直肠阴道瘘的外科治疗进展

黄美惠 张志谦 耿学斯

作者单位： 350108 福州 福建中医药大学(黄美惠) 361009 厦门 福建中医药大学附属厦门市中医院肛肠科(张志谦、耿学斯)

直肠阴道瘘(rectovaginal fistula，RVF)是指直肠前壁和阴道后壁之间由上皮组织构成的病理性通道。其病因复杂，大多数由产道损伤、肛腺感染、炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)、手术等创伤引起。患者可出现阴道排气排便、全身症状及性功能障碍，从而导致严重的社会心理问题[1]，降低患者的生活质量。目前手术是治疗该病的主要手段，但尚无统一的标准术式[2-3]。本文从RVF的传统手术方式及微创新技术的应用等方面的研究进展综述如下。

1 RVF概述

RVF是临床上较少见的疾病，是肛门直肠瘘中的一种，仅占肛门直肠瘘的5%[4]。目前RVF有多种分类方法：根据瘘管在直肠阴道隔上的位置分为低位瘘、中位瘘和高位瘘[5]；根据治疗难易程度分为单纯性瘘和复杂性瘘[2]。大多数的RVF(约占88%)是由产伤引起的[6]；其次，在IBD(特别是克罗恩病)患者中，RVF的发病率为0.2%～2.1%[7]。近年来，RVF日渐成为使用吻合器或植入异体材料的痔手术或盆底直肠手术后的一种常见并发症。据报道[6]低位直肠切除术后的发病率为0.9%～2.9%。RVF目前尚无相关预防措施。对于盆底手术后患者可先行粪便转流以降低发生RVF的风险；对于克罗恩病致瘘的患者，术前需严格控制患者症状，诱导维持缓解。

2 RVF的治疗

目前RVF的治疗主要以手术修复为主，且疗效肯定。按照手术入路可分为经腹入路和经会阴入路(经肛门直肠、经阴道和经会阴)。手术方法主要包括窦道切除缝合、纤维蛋白胶填充修补、自体组织转移修补及人工材料修补等组织植入术，如大阴唇脂肪垫(Martius皮瓣)、生物补片、股薄肌、SurgisisTM网片等。RVF成因复杂，术式的选择除了考虑原发病外，还应根据患者瘘管位置的高低、瘘管直径的粗细、对手术的耐受程度、医师惯用的术式来选择最佳的治疗方案。

2.1 经会阴手术 经会阴手术常见的术式有：经直肠推移瓣修补术、直肠袖套移行术、经肛门套管推进皮瓣术(transanal sleeve advancement flaps，TSAFs)、经肛门内窥镜显微术(trans-anal endoscopic microsurgery，TEMS)、经肛门括约肌径路修补术、经会阴修补术等。经会阴手术具有操作简便、避免剖腹、创伤小、愈合时间短、并发症少等优点，适用于中低位RVF但术后复发率较高。

2.1.1 经直肠推移瓣修补术 经直肠推移瓣修补术治疗RVF于1902年由Noble[8]首次采用，此为20世纪80年代治疗低位RVF的主流术式，早期手术成功率为78%～95%，适用位于宫颈平面以下的中低位、瘘口直径<2.5 cm的RVF、直肠炎症消退等情况[8]。该术式优势在于无需切开会阴体，进而最大限度保存解剖的完整性，避免锁眼畸形，保护括约肌的功能，避免肛门失禁，术后疼痛轻，愈合时间短，避免转流性造口，失败后不影响再次手术等。其缺点是游离黏膜肌瓣较困难，若血供差，容易出现坏死，且易致黏膜外翻等。复发性RVF采用该术式治疗，复发率高达56.8%[9]。虽然既往修补失败是直肠推移瓣术的危险因素，但修补失败后再次行推移瓣术的成功率高达93%[10]。因此对于复发性RVF可采用此术式进行修复。

2.1.2 直肠袖套移行术 1998年，Simmang等[9]报道采用此术式治疗因克罗恩病致瘘的患者。该术式包括远端直肠的环状游离及瘘管肛门侧的覆盖前移行，适用于瘢痕形成或肛门狭窄较严重的患者。该术式的优点是肛门开口可被直肠全层覆盖，避免了直肠阴道隔中的组织插入，使性交困难风险最小化，无括约肌损伤等。缺点是手术复杂，缝合技术要求高，血供差，易致皮瓣坏死等。目前，此术式数据有限，其疗效有待进一步研究。

2.1.3 经肛门套管推进皮瓣术 Marchesa等[11]采用TSAFs治疗RVF，治愈率为61%，是克罗恩病致瘘的替代疗法，适用于复杂性RVF。该术式的禁忌证是肛管和过渡区有广泛溃疡或狭窄。其优点是肛周相关疾病显著改善，利于脓性分泌物的排出，住院时间短，费用低等；但有二便失禁的风险，手术复杂，可能需要转流造口术。由于该研究样本量小，随访时间短，仍需要有较大研究数据支持。

2.1.4 经肛门括约肌径路修补术 经肛门括约肌径路修补术主要用于治疗直肠尿道瘘，但邱辉忠等[12]用此法治疗RVF，成功率为84.6%。该术式适用距肛缘5～9 cm的RVF。该术式的优点是手术径路表浅直达、操作空间开阔、利于手术的精准操作、创伤小、风险低等。但因该术式直接切开直肠，故术中易发生手术视野污染、术后易并发伤口感染、直肠皮肤瘘等，甚至导致肛门失禁等缺点。若术中已获得充分的术野显露，应尽量避免切除尾骨，这样可明显降低术后并发症发生率及伤口疼痛程度。

2.1.5 经肛门内窥镜显微手术 TEMS是一种采用透射电子显微镜治疗RVF的新技术，于1983年由Buess首次实施其愈合率为93%[13-14]。适用于修复放疗和术后发生的RVF。具有微创、消除会阴切口、视野放大清晰及瘘口辨认准确、组织破坏小、同时修复瘘管的高压侧、住院时间短、并发症发病率<15%[14]等优点。该术式的缺点是操作难度大，应用范围局限，仅限于经直肠推移瓣修补术的内镜下操作，其中部分操作仍需传统手工完成。常见并发症有隔膜血肿、隔膜脓肿和中度括约肌张力减退等。目前，该术式应用范围较局限，有待进一步研究证明其实用性。

2.1.6 经会阴修补术 该术式操作要点是在会阴部及瘘口上方的直肠阴道隔膜处切开一个切口，然后将该瘘管切除，并在两侧进行多层缝合，成功率为64.7%～100%[15]。该术式适用存在产后括约肌病变，多次行经肛门或经阴道修补术的患者。该术式的优点是可进行括约肌折叠术或括约肌修复，缺点是相对广泛的手术创伤，伤口愈合慢，操作难度高，易损伤直肠阴道隔，导致更高的复发率等[8]，常见的并发症为尿失禁、会阴体损伤、阴道分泌物增多、会阴部感染等。故术前需对患者全面评估，制定个体化方案，术后需预防伤口感染，防止二次损伤。

2.2 经腹手术 经腹手术常见的术式有：改良Bacon术、经腹肛拖出式直肠切除术、Kraske后入路修补术等。其中最常用的是腹腔镜手术，适用于复杂性的RVF，手术方法包括直肠和阴道的分离、清创并关闭瘘口以及采用健康组织如大网膜填充于直肠和阴道之间。Hagen等[10]报道,腹腔镜下修补RVF的成功率达95%。该术式操作视野好、可避免肠造口、手术时间较短、术后远期复发率低，在控制症状方面比经会阴手术更有优势；但手术复杂、风险高、易发生感染、创伤大等。因此，术前要充分评估患者瘘管的位置、病因、大小，严格掌握手术指征，制定个体化治疗方案。

2.2.1 改良Bacon术 是一种保留肛门括约肌功能的手术方式。其适用于复杂的RVF，满足了“恢复直肠及肛管部位的高压力区”这一RVF修补原则[8]。张士虎等[16]用此方式修复复杂的RVF，成功率较高，术后随访均无复发。该术式的优势是术后不存在吻合口，手术时间较短，可避免盆腔感染，不必加做保护性肠造口，减少手术创伤等。但术后早期可能出现肛门控便功能欠佳。近年来，随着腹腔镜技术在结直肠手术中的普及，改良Bacon术逐渐微创化[17]。

2.2.2 经腹肛拖出式直肠切除术 该术式由Maunsell首创，其后Weir另加改良。主要适用于复杂的RVF，尤其是中、高位RVF。该术式的优点是保留了正常的排便反射及肛门括约肌的功能；一期手术成功率高；患者易接受等。缺点是手术较复杂，对术者要求高，且需要多学科合作。常见的并发症为腹腔感染、盆腔脓肿、尿潴留、大便失禁等。刘训等[18]用此法治疗RVF，使阴道壁与直肠完全隔开，彻底消除了窦道。目前，关于该术式研究样本量较少，尚无较客观数据可证明其疗效，仍需进一步研究。

2.2.3 Kraske后入路修补术 该术式是直肠袖套移行术的改良，2009年，Schouten等[19]采用Kraske后入路治疗8例复发性低位RVF患者，通过袖状切除病变直肠、近端直肠与齿线处直接吻合，治愈率为75%。优点是使性交困难风险最小化、避免括约肌损伤，但操作复杂，创伤大，失败后易致二便失禁。目前相关文献较少。

2.3 组织植入术 组织植入术常见的术式有：Martius皮瓣术、股薄肌转移修补术(gracilis muscle transposition，GMT术)、人工合成材料修补术等。其中股薄肌和大阴唇脂肪垫(Martius皮瓣)是最常用的植入组织，适用于缺少健康支持组织或多次修补失败的复杂性RVF[20]。 该术式的优点是将健康带血供的组织植入直肠与阴道之间，增加直肠阴道隔的厚度，提高治愈率。但手术操作较复杂、易诱发尿路感染、阴道炎等。因此，术前需对患者全面评估，对术者严格要求，术后应注意预防伤口感染，保持伤口干燥清洁。

2.3.1 Martius皮瓣术 1928年， Martius首先提出的球海绵体肌及其周围血管化组织蒂是瘘管闭合的最佳选择[20]。该术式最早用于膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘。研究[2]报道，Martius皮瓣术总体成功率为70%～100%。此术式适用于低位RVF、克罗恩病引起的RVF或复发的复杂RVF。其优点是复发率低、功能和美容效果极佳、患者满意度高、可提高生活质量。但手术操作较复杂、损伤较大、且会出现阴唇部创伤问题(<10%)、会阴部位感染及败血症等。采用此术式缝合时应注意无张力缝合，防止伤口裂开而致复发率升高。

2.3.2 股薄肌转移修补术 Garlock等[21]于1928年首先描述此术式，其方式是将肌肉旋转到瘘管区域。此后，腹部、大腿和臀部的各种肌肉被用于治疗会阴伤口缺损。RVF的治疗中，使用肌肉换位皮瓣最早是1969年由Byron等[22]描述，成功率为88%～94%，后来有学者[23]对68例患者进行的9项研究显示其成功率为73.5%。Wexner等[24]用股薄肌转移来修补直肠阴道(尿道)瘘，成功率达78%以上。该术式的优点是切取股薄肌对肢体功能影响小；取材方便；手术时间短；创伤小；成功率高。但术后复发率较高，约29.0%，适合高位且缺损大的复杂性瘘。同时，GMT术后易诱发尿路感染、植入部位感染、股薄肌坏死、二便失禁等并发症[23]。因此，GMT术后需注意预防感染，保持伤口的干燥清洁。

2.3.3 人工合成材料修补术 该术式是在瘘管或直肠阴道隔上植入纤维蛋白胶、补片或生物网塞等人工材料。主要包括生物补片填塞术和SurgisisTM网片封闭术。①生物补片填塞术是通过将处理后的生物支架植入体内后，完成对缺损组织的修复和重建，具有微创、封闭缺损、切断感染源、加固薄弱区、保护创面、操作简便和不损害肛门功能及外形等优势[25]。但手术费用高、材料获取较困难、对术者要求高。该术式并发症不多，但应注意排异反应；②SurgisisTM封闭术是通过植入生物相容性网状物，让宿主细胞替代和修复损伤或有缺陷的组织。初次手术总体成功率为71%[26]。具有疗效好、复发率低等优点，但易并发尿路感染、阴道炎等。

3 总结与展望

RVF可引发严重的社会心理问题，明显降低患者的生活质量。其治疗以手术修复为主。术前要注意控制感染，若存在脓肿可予切开排脓引流、抗菌药物抗炎治疗；若存在活动期IBD，需诱导缓解后方可考虑手术。术前还要彻底了解瘘管的解剖结构、发病过程和各种手术方案的优缺点，制定个体化方案。如果预期修复成功率较低时，应考虑术前粪便转流；若担心术中损伤括约肌，可采用经直肠推移瓣修补术，尤其是TEMS术。对于产伤所致的括约肌缺损，应采用修复括约肌的经会阴修补术。复杂性RVF适合经腹手术，其中腹腔镜下改良Bacon术为首选方案；多次修补失败者还可考虑组织植入术，其中最常用的植入组织是Martius皮瓣和股薄肌。目前新兴的SurgisisTM封闭术和脂肪组织干细胞移植术的治疗前景良好，但尚缺乏大数据支持。

笔者在文献回顾时发现目前直肠阴道瘘的治疗和研究存在以下问题：①文献多为病案系列研究，缺乏随机临床对照试验；②研究方案缺少随访或随访时间过短；③对患者生活质量缺乏关注；④研究的样本量较小，缺乏大数据研究。因此，这些研究所得出的结论常常难以获得学术界的一致认同。下一步的研究必须从提高研究质量出发，以关切患者的生活质量为导向，为临床决策提供扎扎实实的循证支持。