内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术治疗外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的疗效分析

孟 新 刘业海

作者单位： 237006 安徽省六安市中医院耳鼻咽喉科(孟新) 230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(刘业海)

鼻骨骨折是临床常见的疾病，多合并有鼻中隔骨折，部分患者在鼻外伤的同时兼存在鼻中隔偏曲，鼻骨骨折合并鼻中隔骨折后亦会加重鼻中隔偏曲，进而导致鼻中隔黏膜裂伤或鼻中隔血肿等[1]。目前国内对于鼻外伤鼻骨骨折和鼻中隔骨折的患者，手术往往仅给予单纯鼻骨骨折复位，导致经常出现复位效果不理想，且易出现鼻腔粘连，继发鼻窦炎等而需要二次手术[2-3]。多项研究[2-4]显示，在此类手术中配合使用内镜可以大大提高手术精度、减少并发症。为此，笔者通过随机对照研究，对64例鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者采用内镜下鼻骨骨折复位和鼻中隔成形术治疗，并以内镜下单纯鼻骨骨折复位术为对照，探讨内镜下鼻骨骨折复位和鼻中隔成形术对外伤性鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的临床疗效。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2017年1月六安市中医院收治的外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者64例，所有患者均经内镜及影像学检查诊断确诊，均有不同程度的外鼻畸形(塌陷、偏斜等)。采用随机数字表法将患者分为观察组32例和对照组32例。观察组采用内镜下鼻骨骨折复位和鼻中隔成形术治疗，对照组采用内镜下鼻骨骨折复位术。两组患者在性别构成比、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用德国STORZ鼻内镜成像系统。所有患者均在经口气管插管全身麻醉下操作。观察组操作步骤：全程使用内镜，内镜直视下使用含0.1%肾上腺素的棉片收敛鼻腔黏膜，观察鼻腔解剖学结构，确定鼻骨骨折塌陷部位[5]，使用鼻骨复位器实施鼻骨复位。完成鼻骨复位后行鼻中隔成形术，鼻中隔左侧手术切口，切开并分离左侧黏骨膜，暴露鼻中隔软骨、筛骨垂直板、上颌骨鼻嵴和犁骨；清理中隔内淤血，复位骨折脱位的鼻中隔软骨部或骨折弯曲的筛骨垂直板；切除骨折前已存在的中隔骨性偏曲。

1.2.2 对照组 采用德国STORZ鼻内镜成像系统。所有患者均在经口气管插管全身麻醉下操作。对照组操作步骤：全程使用内镜，内镜辅助直视下使用含0.1%肾上腺素的棉片收敛鼻腔黏膜，观察鼻腔解剖学结构，确定鼻骨骨折塌陷部位，使用鼻骨复位器实施鼻骨骨折复位。完成鼻骨骨折复位后按压鼻中隔两侧的鼻中隔骨折处复位。

两组完成复位后，双侧鼻腔均行凡士林纱条填塞72 h，常规全身静滴头孢替安每次1.5 g，2次/天，连续使用3天(山东罗欣药业股份有限公司生产，每支2.0 g)。抽出纱条后1周、1个月、3个月、6个月时间随访患者鼻部情况，术后6个月时记录并比较两组患者内镜下观察鼻部外形、内部结构和鼻腔通气情况，有无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连。

1.3 观察指标及判定标准 术前及术后6个月时进行鼻腔通气状况评估，术后6个月时进行鼻部外形评估，观察并比较两组患者有无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连。鼻部外形评估[1,3]①优：患者术后鼻梁平直，两侧鼻翼及鼻背对称。②良：患者术后鼻梁基本平直，两侧鼻翼及鼻背基本对称。③差：患者术后鼻部症状未见明显改善甚或加重。鼻部外形优良率=(优病例数+良病例数)/总病例数×100%。鼻腔通气状况采用视觉模拟评分法(visual analogue score，简称VAS)评定[6],0 分为通气良好,10 分为完全无法通气，记录两组患者术前及术后6个月的评分。

2 结果

2.1 两组患者术后鼻外形评估比较 观察组患者鼻部外形总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组患者术前及术后鼻腔通气情况比较 比较两组患者手术前后鼻腔通气VAS评分，结果显示术前两组鼻腔通气差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较 所有患者均随访6个月, 两组患者均无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连的发生。

3 讨论

鼻骨突出于面部中央，在外力作用下极易发生鼻骨骨折，并且大部分患者会伴有鼻中隔偏曲、骨折现象[7]。目前，对于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的治疗，临床主要采用手术治疗。然而，有学者[8]认为，鼻骨对鼻中隔有支撑作用，如果过早对同期患者进行鼻中隔手术，则会引起新的并发症，患者后期会出现鼻梁塌陷。为了避免这一现象的发生，一般治疗顺序为，先对鼻骨骨折行复位术，二期再对患者进行后期鼻中隔成形手术[9]；但是，如果患者的鼻骨偏曲相对严重，那么传统手术则不能使患者鼻部外形恢复到理想效果[6]，随之而来的后期手术则会在一定程度上增加患者的心理压力和经济负担，因此，大部分患者不愿接受。有学者[10]通过临床实践发现，鼻内镜术野下的鼻骨解剖结构的清晰程度决定了手术成功的成败。传统鼻骨骨折仅行手法复位，存在复位器着力点不准、盲目且可遗留鼻中隔偏曲等问题，有时甚至可造成继发性鼻窦炎等[2]。鼻内镜下鼻骨复位始终在明视下操作，手术精确，并发症少，且不用二期行鼻中隔矫正术，具有重要意义。本研究结果显示，治疗后6个月观察组鼻部外形优良率显著优于对照组(P<0.05)，观察组术后鼻腔通气VAS评分低于对照组(P<0.05)，并且没有增加并发症。表明内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术不论鼻外形还是鼻功能均好于传统，可能是采用鼻内镜下鼻骨骨折复位术结合鼻中隔成形术进行治疗，克服了传统手术无法直视的缺陷[11]，使所有偏曲的部位充分暴露出来，该法具有较少出血量且术后面部无创伤及瘢痕的优点，可降低同期手术对鼻骨复位的难度[12]，减少鼻梁复位后的弹性回缩，手术成功率较高。

综上所述，内镜下鼻骨骨折复位术结合鼻中隔成形术采用对外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者进行治疗，临床疗效较好，外形改善满意，患者痛苦少，具有临床推广价值。