北京探索紧密型医联体医保总额预付

新支付方式考验着龙头医院的管理水平和政府推行的决心。

王雪松北京市西城区展览路医院院长

据北京晚报报道，6月18日，在北京市政协召开的“深化医疗体制改革，推进分级诊疗有效实施”提案办理协商会上，北京市卫生计生委主任雷海潮通报称，2018年北京市各区至少启动1个紧密型医联体试点，探索实施紧密型医联体医保总额预付改革。

“总额预付”，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。

虽然北京官方尚未透露医联体医保总额预付的做法细节，但北京市医院管理局局长于鲁明的历史言论透露出一些信号。2017年1月，于鲁明在北京市政协第十二届第五次会议期间公开建议，以区域内居民健康为目标设计医保制度，对医联体内的医疗机构不再以单个医疗机构为总额预付单位，而将医保总额打包给医联体内龙头医院，由龙头医院管理医保总额的额度。

北京实行此项政策的推动力是什么？实施后会给医联体成员带来怎样的影响？政策的适用范围是什么？《中国医院院长》为此展开调研和采访。

三大优势

对比雷海潮的通报和于鲁明的信号，不难看出，此项政策的推行范围从医联体缩小至紧密型医联体。对此，北京市西城区展览路医院院长王雪松在接受《中国医院院长》采访时表示，紧密型医联体具备政策施行的基础条件。龙头医院管理医保总额后，必须具备对下级医疗机构的管理约束能力，而这正是紧密型医联体的典型特征。

王雪松介绍，根据目前国内医联体实践情况，真正的紧密型医联体其“紧密”主要体现在三个方面：其一，管理一体化；其二，医疗资源共享；其三，医联体单位间经济利益共享。“只有满足这三个条件，龙头医院才会有意愿、有能力管理下级医院。”北京地区的典型代表是一些区办市管医院。2013年，北京市启动“市属公立医院托管区属医院”试点工作。像北京友谊医院、北京中医医院等市属公立三甲医院同区政府签订15年的托管合同，托管区办医院通州新华医院、顺义区中医院。托管后，三甲医院拥有下级医院经营权和人、财、物的全面管理权。

在王雪松看来，实行医保打包付费后，紧密型医联体单位间的经济利益关系更加紧密。“在医保总额控制的压力和考核下，龙头医院会尽可能用最优化的医疗资源配置、最小的成本为患者服务。”

王雪松总结，实行医联体打包付费可带来三大好处：其一，患者就医便捷、转诊顺畅；其二，优化医疗资源配置；其三，节省医疗成本。“这也是政府推行医联体医保打包付费的主要推动力。”

实施局限

不过，王雪松坦言，紧密型医联体医保打包付费实现“三好”目标，另一个不可或缺的前提是，医联体辐射的目标患者在本医联体内就医。“如果没有强有力的患者管理措施和约束措施，医联体打包付费这个政策很难执行。即使实行了，可能也会出现各种问题。”

王雪松举例说，假如医保部门将西城区展览路地区13.5万居民的医保额度按人头划拨给了北京大学人民医院医联体，但设计的目标人群有可能选择到北京协和医院医联体、中日友好医院医联体就医。由于不同医联体的单位间没有实现管理一体化和医疗资源共享，重复检查、化验、诊疗的现象难以避免，医疗成本或难降低。这样一来，医保部门在将居民医保经费预付给医联体的基础上，还要再支付给患者就诊的非医联体单位，医保资金并未得到合理高效利用。

王雪松指出，解决这一问题，需要强制性的患者约束配套措施。比如，报销让利政策。即针对在规定医联体内就医的，提高报销比例；在非规定医联体内就医的，降低报销比例。而这需要医保政策的重新测算、设计，不是一朝一夕能够解决的。

根据北京现行的医保政策，即使患者选择了医联体外单位就医，医保仍然可以报销。例如，根据2018年北京市城乡居民基本医疗保险办法的规定，参保人员经基层转诊后可在19家A类医院、定点专科医院、定点中医医院内自由选择，享受医保待遇，即使这些机构与首诊的基层医疗机构并不存在紧密型医联体关系。患者根据医保规定选择的5家定点医疗机构也可能在不同的医联体间。

王雪松还表示，在患者强制性约束政策出台前，也并不意味着医联体医保打包付费政策无法实行，仍可在一些人口流动性不大、医疗资源比较集中、可选择性就医机会不多的地区实行。这些地方天然地构筑了患者的就医秩序，例如北京延庆，村、乡、县三级医疗服务网络较为完整，实行打包付费有利于患者足不出乡县即可享受到优质的医疗服务。

业内担心

陈兆枢柳州市社会保险事业管理局定点管理科科长

从记者处了解到北京探索医联体总额预付的消息后，北京著名三甲医院一位医保办主任的第一反应是，医联体总额预付将考验医院管理者的水平，调动各级医疗机构、各个科室、个人的积极性，需要把医保资金利用好。

王雪松也指出，医联体总额预付将挑战龙头医院管理水平，不但医疗技术水平要高，医疗资源调配、分配也要非常科学，经济管理也需要很到位，钱需要花在刀刃上，不能入不敷出。否则，即使在紧密型医联体内，下级医院也未必真正愿意服从上级医院管理。让基层医疗机构在大医院带领下，医疗技术水平得到提升，医疗服务能力得到增加。人员待遇、收入得到提高，才是提高下级医院积极性的关键所在。

柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢向《中国医院院长》坦言，柳州市也曾考虑过在紧密型医联体内实施总额预付，但最终没有实施。控费压力是主要担心。柳州市在调研时发现，原本有县医院次均费用在全市的县级医院中是最低的，与市里联合成立紧密型医联体后，次均费用一跃成为全市最高。而在二级医院费用增加的同时，三级医院费用并没有降低。“对控费来说，这是一个很严峻的问题。”

在陈兆枢看来，更让医保部门感到压力的是对医联体超预算的管理。如果医联体超支医保预算，一方面医联体有可能会推诿患者，致使患者在医联体外单位就医，进一步增加医疗费用；另一方面，与单家医院相比，医联体强大的组团优势，会让医保在谈判中处于更加不利的位置。

据陈兆枢介绍，既往曾发生过，在医保部门与医疗机构谈判僵持不下时，有大型医疗机构找到上级领导向医保部门施压的情形。“医联体服务的人群更广，管的人更多，垄断性更强。他们要是刁难的话，医保部门就更被动了。”此外，如果紧密型医联体内部利益关系不够融洽，上级医院凭借其强势地位，有可能将大部分医保资金份额留在三级医院里边，引发内部矛盾。

“机构越大，往下层次越多，越难管。再加上医联体单位间归口管理不同，有的是市里办的，有的是区里办的，组织结构也会增加医保管理难度。而一旦管理不好，最后有可能演变成‘抱团取暖，对抗医保’。”该医保办主任表示，组织机构不调整，治标不治本。