超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎

朱 婷 肖礼祖 姜 伟 李加平 郭 蔷 韦玉亚

（深圳市南山区人民医院 1超声科；2疼痛科，深圳 518052）

鹅足滑囊炎是由膝关节急性创伤和重复性微创伤导致的鹅足滑囊炎症性病变，该病易产生膝关节内侧反复疼痛，严重影响病人的活动功能和生活质量[1,2]。临床治疗方法有局部封闭注射、针刀松解、手术等，但前两种因在非可视下进行操作，疗效与医生的临床经验密切相关，注射药物中的糖皮质激素如注入周边肌腱及浅部肌群易造成各种不良反应的发生[3]。如何能安全有效的将药物送入靶点，如何能确保针刀在膝关节解剖结构复杂的内后侧区域操作安全是目前临床亟待解决的问题。超声引导作为一种实时无辐射的影像介导手段，已逐步应用于疼痛诊疗工作中[4]，本研究旨在探讨超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎的可行性、有效性及安全性。

方 法

1.一般资料

收集2011年5月至2015年5月在我院门诊部诊断为鹅足滑囊炎病人48例。将入选病例按数字法随机分为超声组与对照组，两组病人治疗前均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评定病人疼痛程度、HSS膝关节评分标准[6]评定膝关节功能情况，两组临床一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表1 两组病人临床一般资料比较(n= 24,x±SD)Table1 Clinical data of two groups

纳入标准[5]：①有外伤史或劳损史；②膝关节内侧鹅足滑囊区疼痛、肿胀及压痛明显；③疼痛严重时膝关节活动受限。

排除标准：①合并严重膝关节骨性关节炎或韧带损伤者；②患严重心、脑、肺及血液系统疾病；③有短期膝关节外伤后积血、化脓性关节炎、滑膜结核、肿瘤等疾病；④依从性差，不能配合完成治疗者。

2.治疗方法

（1）超声组：术前行常规超声检查。采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头、频率6～15 MHz针刀选用汉章牌4号针刀。病人取仰卧位，患膝微屈外旋，将超声探头斜向放置于膝内侧关节间隙，观察位于鹅足肌腱与胫骨之间滑囊区的厚度、回声、有无积液等改变。再确定穿刺点，并评估针刀操作的进针深度与松解范围。

常规消毒，探头表面覆以消毒处理的避孕套，超声引导穿刺针沿探头长轴方向进行穿刺，针尖到达鹅足滑囊病变区内注入镇痛复合液2 ml（得宝松1 ml + 2% 利多卡因2 ml +生理盐水3 ml混合配制而成，从中抽取2 ml），超声实时观察注药过程。2 min后超声引导下将针刀置入病变处，小针刀刀刃与胫骨平行，纵向剥离2～3刀，再横向剥离2～3刀，动态观察针刀剥离过程。

（2）对照组：用触摸指压法于膝内侧（相当于胫骨结节水平）仔细寻找压痛点1～3处并标记，行药物注射和针刀术。注射液配方和用量与超声组相同。针刀术采用在最痛点处纵向剥离2～3刀，再横向剥离2～3刀。

3.疗效观察

术后观察半小时，病人无疼痛、出血、感染等不良反应嘱安返家中。术后未交待其服用药物及功能锻炼治疗，随访1周至1月观察疗效及不良反应。疗效评价采用VAS评定病人疼痛程度、HSS评定膝关节功能改善情况。

4.统计学分析

数据经SPSS 17.0软件处理，计量资料采用均数±标准差(x±SD)表示，组内比较采用配对t检验。两组间采用两独立样本t检验。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.超声表现及穿刺治疗

超声组显示24例病人鹅足滑囊病变区增厚、回声减低，其中5例可见滑囊内积液，滑膜增厚，1例积液内可见散在的点状高回声（见图1、图2）。24例行超声引导下注药联合针刀治疗，均操作成功（见图3）。其中5例积液量较多行抽吸后注药，1例积液内见散在强回声光点给予生理盐水冲洗后抽吸注药。对照组依据传统解剖及痛点定位治疗均操作完成。

2.疗效评价

术后随访1至4 周。1周后48例病人均随访成功。4周后超声组4名病人未能联系上，可随访例数为20例，对照组6名病人未能联系上，故可随访例数为18例。两组治疗后1周、4周VAS评分均较治疗前显著降低，且治疗后超声组VAS评分明显低于对照组（P均＜ 0.05）。两组HSS评分治疗后1周、4周均较治疗前显著提高，且超声组改善更明显（P均＜ 0.05），说明超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎能更好地减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能活动，具有统计学上的显著效应（见表2、表3）。

图1 鹅足滑囊炎病人病变区增厚、回声减低（黄箭头所指为病变区）Fig.1 The incrassation and the reduction of echo of the diseased region in patients with pes anserinus bursitis(yellow arrowhead: diseased region)

图2 鹅足滑囊炎病人病变区积液（黄箭头所指为积液）Fig.2 The effusion in diseased region of patients with pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: effusion )

图3 超声引导下鹅足滑囊病变区注射术（黄箭头所指为穿刺针）Fig.3 Ultrasound-guided injection in the diseased region of pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: puncture needle )

3.不良反应

超声组治疗后4周内均无感染、疼痛、皮肤改变等不良反应。对照组在治疗1周后有1例病人出现注射点局部皮肤细薄、脆嫩，皮下软组织萎缩至皮肤有轻度凹陷。

表2 两组治疗后1周VAS、HSS膝关节功能评分比较（n = 24,x±SD, 分）Table2 VAS and HSS scores 1 week after treatment in two groups (n = 24,x±SD, Score)

表3 两组治疗后4周VAS、HSS膝关节功能评分比较（x±SD, 分）Table3 VAS and HSS scores 4 weeks after treatment in two groups (x±SD, Score)

讨 论

鹅足滑囊位于鹅足肌腱的下方，此肌腱由缝匠肌、股薄肌和半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨内侧附着而成。该处结构紧密，由于长期挤压、磨损或损伤，滑囊壁易发生水肿、充血、增生、肥厚、粘连等无菌性炎症，可影响膝关节的内旋或外旋功能，是膝关节内侧疼痛的常见原因[7]。局部封闭注射、针刀松解是常见的治疗方法。既往鹅足滑囊区的注射基本依靠解剖及经验盲打，导致部分病人临床效果不佳，同时因常采取压痛点多点注射策略，一部分糖皮质激素被“盲目”注射至肌腱等正常组织，可能导致肌腱等退行性变。同时针刀松解术的进针深度及松解范围亦缺少精准判断。因此鹅足滑囊区的注射及针刀治疗的可视化研究是提高操作准确性、有效性及安全性的最佳途径。

近年来随着高频超声对肌骨关节及其周围组织分辨率的不断提高[8～10]，超声可实时高清显示鹅足滑囊区的结构、病变范围及病变程度，为介入操作的准确性、安全性提供保障。本研究中24例病人超声均显示鹅足滑囊病变区增厚、回声减低，5例见滑囊内积液，滑膜增厚，1例积液内可见散在的点状高回声，这种超声改变是因为鹅足滑囊受到膝关节急性创伤和重复性微创伤所致的炎症、水肿及增生等变化，如滑囊炎症未及时治疗转为慢性，则会出现滑囊内的坏死钙化物形成及进一步功能障碍。超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎时，首先将超声探头以斜纵向放置于膝内侧关节间隙，辨明内侧关节间隙和胫骨近端结构后，向下缓慢移动探头直至显示穿过胫侧副韧带的鹅足肌腱，鹅足滑囊就位于鹅足肌腱的深面。明确了鹅足肌腱和鹅足滑囊后采用平面外技术，选取探头上方1 cm处皮肤为穿刺点，在实时超声引导下逐步进针并调整针的轨迹，直到针尖到达鹅足肌腱与胫骨之间。穿刺中需注意观察针尖位置，勿将药物注入肌腱，不确定时可将穿刺针轻微上下抖动，针尖到达靶点后可启动彩色多普勒监测注药过程，观察到线状彩色信号。

本研究中24例鹅足滑囊炎病人行超声引导下注药联合针刀治疗均操作成功，术后无不良反应发生。术前、术后VAS评分、HSS评分均较对照组改善更显著(P＜ 0.05)。造成两组差异的原因考虑有以下方面：①实时超声引导下将药物精确注入滑囊内，观察药物扩散情况，发挥药物疗效的最大化；②超声清晰显示鹅足滑囊炎病变的程度及范围，指导相应的抽吸、冲洗治疗。超声组中5例滑囊处积液明显，均先行抽吸术后注药。1例积液内见散在强回声光点，给予生理盐水冲洗后再抽吸注药。研究表明[11]鹅足滑囊内如存在异物、反复积液的刺激，易造成膝关节长期疼痛，功能受限，久治不愈者临床上则多考虑手术，而手术剥离囊壁时易损伤皮下血管、神经、联合腱及关节囊等。超声引导下精准的冲洗抽吸滑囊内的坏死物及积液，可使病人减少开放性手术的风险。③由于膝关节内后侧解剖结构复杂，有大隐神经、隐神经等，针刀操作存在一定风险。超声可指导针刀的进针深度、松解范围，动态监测针刀运行轨迹，提高了针刀松解术的安全性及疗效。④对照组中1例病人在一周后出现了注射点局部皮肤细薄、脆嫩，皮下软组织萎缩至皮肤有轻度凹陷。考虑可能是该病人体型较肥胖，在缺乏超声监测下注射部位过浅，进入肌肉的药物糖皮质激素的不良反应所致。而超声组随访中无一例不良反应发生，说明超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎更安全。

综上所述，超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎是一项安全、有效、无辐射的新技术，值得临床推广。但目前临床还未有配合针刀的超声引导装置架，普通探头可能会干扰到针刀操作，未来介入超声设备的改善制作是需要进一步努力的方向。