因疼痛就诊的巨细胞动脉炎病人临床及预后分析

陈素芬 张美辰 董 钊△ 于生元

(1湖南省长沙市中心医院神经内科，长沙 410004；2中国人民解放军总医院神经内科，北京 100853)

巨细胞动脉炎 (giant cell arteritis, GCA) 是以侵犯中型、大型动脉为主的系统性肉芽肿性炎，临床表现复杂多样，诊治不及时易致严重并发症。国外文献报道，女性较男性多发[1,2]，经典的临床表现有老年人新发的伴有全身症状的头痛、咀嚼停顿、视力障碍[3]。我国目前仍缺乏相应的流行病学及预后随访数据。为进一步提高临床医生对巨细胞动脉炎的认识，本文收集2008年至2016年在中国人民解放军总医院住院治疗的因头痛或多肌痛就诊的巨细胞动脉炎病人的临床资料并进行电话随访，总结如下：

方 法

1.一般资料

41例GCA病人，男28例，女13例，发病年龄47～92 岁，平均发病年龄(67.9±9.3)岁，50岁以上者40例，50岁以下者1例；发病至确诊的时间3～3650 天，中位数45天；其中首诊于神经内科的21例(51.22%)、风湿科16例(39.02%)、血管外科1例(2.44%)、呼吸科1例(2.44%)、心内科1例(2.44%)、放射治疗科1例(2.44%)。既往有高血压病史者14例、糖尿病者10例、心肌缺血病史者7例、吸烟史者16例，但均无高脂血症病史。

2.诊断标准

按照我国目前采用的1990年美国风湿病学学会(American College of Rheumatology, ACR)巨细胞动脉炎分类标准：①发病年龄≥50岁。②新近出现的头痛。③颞浅动脉病变：颞浅动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。④血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)增快：魏氏法测定ESR≥50 mm/h。⑤动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。符合上述5条标准中的至少3条可诊断为巨细胞动脉炎[4]。

3.统计学方法

回顾性分析41例GCA病人的临床表现、实验室检查、颞浅动脉彩超及活检、治疗及转归。应用SPSS 18.0统计分析软件，计量资料描述为均数±标准差(x±SD)，计数资料用百分率表示。预后影响因素分析用二分类Logistic回归分析。检测水平设置为0.05（双侧）。

结 果

1.临床表现

所有病人中，有头痛者35例(85.37%)、发热22例(53.66%)、全身乏力18例(43.90%)、体重下降17例(41.46%)、食欲减退16例(39.02%)、头皮压痛15例(36.59%)、视力障碍（包括一过性视物模糊、视力下降、复视）13例(31.71%)、多肌痛12例(31.71%)、咀嚼停顿7例(17.07%)、累及脑血管出现头晕恶心者4例(9.76%)、肢体跛行3例(7.32%)、舌根部疼痛2例(4.88%)、听力下降1例(2.44%)。21例(51.22%)病人体检发现颞浅动脉异常，包括条索状增粗、变硬、触痛、搏动减弱或增强（见表1）。首发症状中，头痛21例(51.22%)、发热9例(21.95%)、多肌痛3例(7.32%)、乏力2例(4.88%)、视力障碍1例(2.44%)、左上肢麻木1例(2.44%)。起病时即有发热并头痛者3例(7.32%)、肌痛并头痛 1 例 (2.44%)。

2.辅助检查（见表2）

（1）实验室检查：急性期，ESR14～140 mm/h，平均(71.39±32.47)mm/h，其中ESR＜50mm/h者11例(26.83%)，ESR＞50mm/h者30例(73.17%)；C-反应蛋白(C reactive protein, CRP)0.308～ 117.33 mg/L，平均(13.96±21.23)mg/L，11例(26.83%)病人CRP＜5 mg/L，24例(58.54%)病人CRP＞5mg/L，6例(14.63%)未检测。

（2）颞浅动脉超声及活检：27例病人行颞浅动脉超声检查，23例发现颞浅动脉病变(85.19%)，二维超声表现为颞浅动脉内中膜不规则增厚、回声减低、血流变细，符合炎性改变。颞浅动脉超声造影见双侧颞浅动脉管壁增厚，回声减低，增厚处造影剂点条状增强。2例病人行CTA检查，其中1例显示双侧颈总动脉、锁骨下动脉、左侧腋动脉管壁弥漫增厚并轻-中度狭窄，1例示左侧椎动脉多节段闭塞。共有4例行颞浅动脉组织活检(temporal artery biopsy, TAB)，其中3例病人光镜下见动脉内膜纤维性增厚，管腔狭窄，中膜纤维组织增生伴急、慢性炎症细胞浸润及肉芽肿形成。

3.治疗与转归（见表3）

41例病人中，1例仅表现为头痛者，因拒绝使用激素而仅予镇痛药物对症处理，头痛亦有减轻，但出院后头痛反复发作。余40例病人分别予A、B、C、D四组治疗方式。A组2例病人于颞浅动脉周围局部注射利多卡因及地塞米松，数小时后症状即有减轻，予每周两次，共4～5次，完全缓解无再发者1例，复发率50.0%；B组18例病人单用糖皮质激素，先予地塞米松或甲泼尼龙静滴，三天后症状减轻，后改为泼尼松口服，完全缓解无再发者6例，1例失访，复发率61.11%%；C组8例病人口服或静脉用糖皮质激素的同时，辅以颞动脉周围局部注射地塞米松及利多卡因，数小时后症状减轻，完全缓解无再发者6例，复发率25.0%；D组12例病人予糖皮质激素及免疫抑制剂联用，激素缓慢减量，症状于三天后减轻，完全缓解无复发者4例，复发率66.67%；随访终点截止于出院后两年，完全缓解无再发者17例，症状反复或出现相关新发症状者23例，1例失访。将41例病人作为一个整体，以预后好（完全缓解无再发）和预后不佳（症状反复或出现相关新发症状）为应变量，以发病年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸烟史、急性期ESR、发病至确诊的时间、治疗措施为自变量，进行二分类Logistic回归分析，显示最后入选的变量仅有急性期ESR，表明其与巨细胞动脉炎的预后相关。急性期ESR的优势比(OR)为1.042，95%的可信区间为1.007-1.078，P= 0.018。

表1 巨细胞动脉炎病人的临床特点Table1 Clinical characteristics of GCA patient

表2 巨细胞动脉炎病人室验室检查及颞浅动脉彩超Table2 Laboratory and Color duplex ultrasonography of GCA patient

表3 GCA病人初始治疗方法与2年后随访情况Table3 The initial treatment and follow-up after 2 years of GCA patient

讨 论

巨细胞动脉炎(GCA)是一种以血管内层弹性蛋白为中心的坏死性动脉炎，伴肉芽肿形成，有淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞侵润，一般无纤维素样坏死，病变血管呈节段性改变。因最常侵犯颞浅动脉，又称颞动脉炎(temporal arteritis, TA)，好发于50岁以上的人群，国外文献报道其发病率因种族而不同，高加索人发病率最高，特别是斯堪的那维亚人，拉丁美洲、亚洲、阿拉伯人种相对少发[5]，且有家族遗传倾向[6]。本组病人共41例，男性28例，女性13例，男女比例为2.15:1，而美国[7]、西班牙西北部[8]、南澳大利亚[9]均为女性多发，男女比例(0.34～0.83):1，可能与地域、种族、遗传不同有关。

巨细胞动脉炎临床表现多样，主要取决于受累血管。该组病人多因头痛(51.22%)、发热(21.95%)、多肌痛(7.32%)、乏力(4.88%)首诊，尚无国外文献报导的枕区疼痛咀嚼停顿[10]、牙痛、舌肌坏死[11]、乳房肿块[12]的表现。 51.22%的病人查体可见颞浅动脉异常，多表现为颞浅动脉条索状增粗变硬、搏动减弱。所有病人中，ESR ＞ 50 mm/h者约73.17%，CRP ＞ 5 mg/L者约58.54%，颞浅动脉彩超符合节段性炎性改变者约85.19%[13]，其阳性率高于血沉升高的比例，CRP升高的比例亦大于颞浅动脉触诊异常率。韩冰等学者通过对颞浅动脉彩超和活检阳性率的比较，认为彩色多普勒超声具有安全、无创、价廉、易操作、重复性好等优势，灵敏度和特异性与组织活检结果又有较高的一致性，可作为早期发现颞浅动脉炎的首选影像学检查手段[14]。亦有研究显示CRP ≥5 mg/L对于GCA有诊断意义[15]。近20多年，巨细胞动脉炎的诊断仍采用1990年美国风湿病学学会提出的诊断标准。在我国，多数医院不具备活检的条件，颞浅动脉活检实施率相对较低，颞浅动脉彩超符合节段性炎性改变、CRP升高有望帮助临床医师尽早明确诊断。

本组GCA病人中1例头痛病人仅对症镇痛治疗，余40例一经诊断即给予糖皮质激素，但分别予A、B、C、D四种不同的给药方式。A组2例病人仅反复于颞动脉周围局部注射利多卡因及地塞米松，完全缓解无再发者1例，复发率50%；B组18例病人单用糖皮质激素，先予地塞米松或甲泼尼龙静滴，三天后症状减轻，后改为泼尼松口服，完全缓解无再发者6例，1例失访，复发率61.11%； C组8例病人口服或静脉用糖皮质激素的同时，辅以颞动脉周围局部注射地塞米松及利多卡因，完全缓解无再发者6例，复发率25.0%；D组12例病人予糖皮质激素及免疫抑制剂联用，激素缓慢减量，症状于三天后减轻，完全缓解无复发者4例，复发率66.67%。糖皮质激素和利多卡因局部注射在关节病变及周围神经病变的治疗中已得到广泛推广，其能有效抑制周围组织的无菌性炎症反应，起效快，副作用小[16]。此种给药方式的优势在该组巨细胞动脉炎病人亦得到体现。A组和C组共10例病人在颞动脉周围局部注射数小时后症状即有减轻，症状缓解时间较B组和D组短。C组病人口服或静脉用糖皮质激素的同时，辅以颞动脉周围局部注射地塞米松及利多卡因，复发率最低。但因样本量较小，其统计学差异不显著，有待进一步大样本的随机对照研究。

巨细胞动脉炎病人预后不良主要包括原有症状的复发和新发症状的出现，主要有永久性视力丧失、神经系统缺损症状、心肌梗死、胃肠缺血坏死、肺栓塞等缺血性并发症。国外已有多位学者针对GCA的预后影响因素进行研究。Gonzalez-Gay等[17]认为传统的动脉粥样硬化危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟，能使并发症的风险增加。Sun[18]等回顾性分析70例巨细胞动脉炎病人住院期间的临床资料发现，较轻的全身炎症反应及吸烟史（单变量分析）与严重缺血性并发症有关，但无随访数据。Labarca C[7]等对286例病人进行随访，以1年、2年、5年的复发随访点，年复发率为预后评估指标，结果显示女性、有高血压病和（或）糖尿病的病人易复发，泼尼松起始剂量 ＞ 40 mg/d的病人病情易得到控制，易更早终止用药，减少激素不良反应。本研究中病人确诊时均无高脂血症，故将发病年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸烟史、急性期ESR、发病至确诊的时间、治疗措施作为影响预后的自变量，以预后好（完全缓解无再发）和预后不佳（症状反复或出现相关新发症状）为应变量，随访终点定为诊断并治疗后两年，进行二分类Logistic回归分析，显示最后入选的变量仅有急性期ESR，表明其与GCA的预后相关(P＜ 0.05)。活动期血沉高，炎症反应重，血管受累明显，在激素减量过程中易出现症状反复或缺血性并发症。40例病人均以糖皮质激素作为治疗初始用药，均按国外学者推荐的急性期诱导治疗方案[5]，或予≥1 mg/(kg·d)的泼尼松，或予等效能的其他类固醇激素，如甲强龙、地塞米松。虽给药方式及种类不同，但对预后的影响无统计学差异。

本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，住院治疗期间的数据依赖于医疗文书的记录，虽存在一定的局限性，却是我国第一个经过随访对预后进行评估的研究。本研究表明：我国巨细胞动脉炎的流行病学及临床特点与国外可能存在一定差异。男性多发，多以头痛、发热、多肌痛、乏力为首发症状，26.83%的病人急性期血沉小于50 mm/h，激素治疗均有效。尽早完善颞浅动脉彩超、C-反应蛋白利于早期诊断。急性期血沉越高可能越易复发。