焦虑病人围术期口服文拉法辛对胸科术后慢性疼痛的影响

吴亚楠 王 红 张孟元

（1山东大学附属省立医院，济南 250021；2山东省胸科医院麻醉科，济南 250013；3泰安市中心医院肾内科，泰安 271000）

术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain, CPSP)一般指术后持续2个月以上间断性或不间断性的疼痛[1], 表现为一种不良的组织和（或）神经损伤，一种负面的情感体验。术后回访时常发现，焦虑病人择期全麻下开胸手术CPSP发生率高、疼痛程度大，严重影响病人身心健康，降低病人生活质量，增加经济成本，占用紧张的医疗资源。有研究显示开胸手术CPSP发生率多为30%～50%[2,3]。引发CPSP的影响因素众多，包括病人心理状态、神经损伤、术前疼痛、麻醉方式、手术方法、术后急性疼痛、引流时间、身体素质、受教育程度、年龄和性别等[2～5]。焦虑是导致CPSP发生的重要危险因素之一，是病人面临的严重临床问题，焦虑管理可降低CPSP[2,4～7]。文拉法辛(venlafaxine)抗焦虑效果明显，推测能够有效干预CPSP[2,8]。本研究创新性通过文拉法辛，干预开胸手术围术期病人焦虑值，从而影响焦虑病人CPSP的疼痛值和发生率，为临床疼痛管理提供参考。

方 法

1.选取标准

本前瞻性研究的入组病人，均由其本人或法定监护人签署知情同意书。焦虑评价选用状态焦虑问卷(state anxiety inventory, SAI)[9,16]，选定自2015年12月至2017年6月焦虑病人90例。

入组标准：①择期全麻下开胸肺叶切除术；②SAI值＞ 40[10]；③年龄＞ 18岁；④手术时间2.5～3.5 h；⑤ ASA评级Ⅰ～Ⅱ级；⑥初次行开胸手术。

排除标准（病人有任一项即不被纳入）：①患有严重心理、精神障碍、抑郁症等精神病史；②疾病相关疼痛史；③高血压、冠心病史；④文拉法辛过敏；⑤语言交流障碍；⑥术后伴有并发症；⑦其它特殊病史。

2.方法与分组

术前一天访视病人，记录一般资料并评价病人焦虑情况。术中和术后记录病人手术时长、切口、方式、引流时间等信息。术后采用电话、微信或医院复查等方式，评价病人慢性疼痛值。

采用随机数字表法分两组(n= 45)：V组（文拉法辛组、实验组）与C组（维生素C组、对照组）。V组：口服盐酸文拉法辛胶囊（venlafaxine hydrochloride capsules，博乐欣，25 mg/粒，成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H19980051），术前1天和术后1周内给药每天25 mg[2]，晚饭时服用。C组：口服安慰剂维生素C片（vitamin C tablets，鲁抗辰欣，每片0.1 g，山东鲁抗辰欣药业有限公司，国药准字H37021854），术前1天和术后1周内给药每天0.1 g，晚饭时服用。

3.麻醉与镇痛

麻醉病人入室后均开放上肢静脉通路，诱导采用咪达唑仑3 mg,依托咪酯0.1～0.15 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼30～50μg，均采用双腔气管插管全麻，调整呼吸参数潮气量6～8 ml/kg，PetCO2维持在30～40mmHg。麻醉维持用丙泊酚4～10 mg/kg/h，瑞芬太尼4～10μg/kg/h，间断推注顺阿曲库铵，术毕前半小时间断静推舒芬太尼10～20μg，术毕前5 min停用所有麻醉药物。术毕病人平卧后均快速拔管，无不良反应，安返病房，术后病人均使用静脉镇痛泵。

4.评价工具

向病人介绍SAI，确保病人能够正确使用。SAI共20题，每题1～4级评分，10题表述负性情绪，10题表述正性情绪。术前一天下午访视，让病人选出当时真实感受，根据评分规则计算病人焦虑值。选定焦虑状态分界线为40分，进而选取入组的焦虑病人。

用数字等级评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)评价病人疼痛值，从0到10分表示不同疼痛程度。疼痛值≤ 4分，对睡眠无影响；5～6分，影响睡眠但能入睡；疼痛值≥7分，无法入睡或疼醒。随访并记录术前、术后2M（2个月）、3M（3个月）、6M（6个月）活动时的疼痛值。

5.统计方法

借助SPSS 20.0进行数据分析，定量数据用均数±标准差(x±SD)表示，定性数据用%表示；两组定量数据间使用t检验比较，两组定性数据间使用四格表的卡方检验比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

90例胸科手术中，V组1例，因术后随访中断被排除；C组1例，因术后随访期内再次手术被排除。剩余88例病人，服用指定药物时，均为在院治疗期间，处完全依从状态。病人用药后，无严重不良反应，能自我缓解。两组病人的性别、年龄、体重指数、吸烟情况、酗酒情况、婚姻情况、手术时长、切口长度、切口位置、引流时长、教育情况、运动情况、术前焦虑情况，差异均无统计学意义（见表1）。先前报道的CPSP危险因素，如运动情况、教育程度、引流时长、年龄和性别等，在两组病人间差异无统计学意义，这一定程度上减少了对CPSP的混杂影响，提高了干预焦虑因素效果的可信度。

2.术后疼痛值

表1 两组病人一般指标对比（n = 44）

术后2M时，两组疼痛值比较，t值2.228，P值0.022，差异有统计学意义。

术后3M时，两组病人疼痛值呈下降趋势，t值1.744，P值0.042，组间差异有统计学意义。

术后6M时，随时间推移，病人疼痛值继续下降,t值1.001，P值0.063，差异无统计学意义（见表2）。

表2 两组术后NRS值比较（分，n = 44）

3.CPSP发生率

术后2M时，两组发生率X2检验值4.701，P值0.03，差异有统计学意义，揭示文拉法辛效果良好，降低了V组的CPSP发生率。

术后3M时，两组发生率均逐渐降低，X2检验值4.328，P值0.037，差异有统计学意义。

术后6M时，两组发生率进一步降低，X2检验值1.544，P值0.214，差异无统计学意义（见表3）。

表3 两组术后CPSP发生情况比较[例（%），n = 44]

讨 论

因不良习惯、环境污染、意外情况等原因，开胸手术病人呈逐年增加趋势。开胸手术作为大创伤手术，易导致病人焦虑，其中手术操作、麻醉过程及围术期疼痛等是焦虑的主要因素。有研究对病人躯体效应和精神状态展开分析，认为焦虑病人手术后生活质量不高，身体恢复差， CPSP发生率高于非焦虑病人[11]。利用单光子发射型计算机断层仪(ECT)进行研究时发现，在慢性疼痛情况下，扣带回前部血液流量降低，端脑皮质、间脑皮质和杏仁体血液流量变多。病人在焦虑恐惧的情况下，扣带回前部和端脑皮质、间脑皮质、杏仁体区显示出同样或者类似的行为变化[12]。这表明焦虑状态与慢性疼痛状态能够同时存在，推测二者可能相互影响，焦虑状态能够引发或加重慢性疼痛。

文拉法辛是5-羟色胺(5-HT)与去甲肾上腺素(NE)的再摄取抑制剂，抗焦虑性能良好[13]，无组胺能、胆碱能、毒覃碱能、及a-肾上腺能作用，无明显的药物依赖倾向。不良反应轻，主要表现为口干、恶心、呕吐等胃肠道反应，嗜睡、眩晕等中枢神经系统异常症状。这些症状易发生在治疗初期，随治疗推进，不良症状一般能自己缓解。有研究表明，乳腺手术病人服用文拉法辛37.5 mg，术后7天、3个月的疼痛减轻，烧灼痛和刺痛发生率有效降低[2]。文拉法辛减轻CPSP机制可能主要与影响痛觉传导通路有关，痛觉传导途径与“情绪环路”有部分重叠，推测文拉法辛通过抑制对5-HT/NE神经递质的再摄取作用，进而减轻5-HT/NE的通路功能，影响痛觉传导通路，最终减轻病人CPSP的疼痛值和发生率[14,15]。本研究通过对照试验显示，在术后2M、3M时，V组病人疼痛值小于C组病人，V组CPSP发生例数少于C组，疼痛值和发生率差异均有统计学意义(P＜ 0.05)，说明文拉法辛能够减轻病人CPSP的疼痛值，并降低CPSP的发生率，这与推测文拉法辛抑制人体痛觉传导通路结果相符。

综上所述，焦虑是导致病人胸科手术CPSP的独立危险因素，合理干预能够取得较好效果。围术期口服文拉法辛，可减轻CPSP的疼痛值和有效降低CPSP的发生率。但鉴于研究病人数量偏少，文拉法辛用量采用固定值（未探索最佳用量）和CPSP不同危险因素间混杂影响，本文作为单中心研究，仅排除了部分干扰因素，故此还需更深入的临床研究。