陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形疼痛的手术疗效分析*

王永刚 康学文 胡旭昌 王东敏

（1兰州大学第二医院骨科，甘肃省骨关节疾病重点实验室，兰州7300301；2西北民族大学医学院，兰州730030）

陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形在临床上较常见，导致这种病因主要有前期延误治疗或治疗失败；非手术治疗失败的胸腰椎骨折病人中，不遵从医嘱，早日负重，导致前中柱不断楔形压缩，后凸逐渐加重是最为常见的原因[1,2]。由于脊柱重力线前移及椎体不稳，从而出现腰背部顽固性的疼痛和下肢神经功能障碍。目前治疗方法较多，但效果不明显，我科于2014年6月至2016年6月，对收治的30例陈旧性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人，采用后路在顶椎区经椎弓根楔形截骨矫形术进行治疗,现报告如下。

方 法

1.一般资料

2014年6月至2016年6月期间，我科收治的陈旧性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人共30例，其中男18例，女12例，病人年龄44岁至73岁，平均年龄58.67±7.73岁，病程1.5到24年，平均病程9.85±5.03年，其中后凸顶椎为T12者10例，为L1者13例，为L2者7例。

纳入标准：病人均有腰背部顽固性疼痛的主诉，其中部分病人有下肢感觉肌力减弱等神经受损的体征，并且经过保守治疗无明显效果。病人的Cobb角为30o～57o，均值为41.80±8.68o；视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分为 3～8分，均值为5.53±1.41；日本矫形外科学 (japanese orthopaedic association, JOA) 评分为5～20分，均值为11.1±4.28分。术前进行心肺功能及全身状况的评估，确定无手术禁忌症，可行手术治疗。

2.影像资料

所有病人术前均常规行脊柱X线片，CT扫描+三维重建，MRI等检查，判断病人骨折压缩程度、Cobb角大小以及椎管内脊髓神经压迫情况，并以此设计截骨范围。

3.手术方法

全身麻醉，将病人俯卧位置于手术床上，并垫空腹部。以后凸顶点为中心，取后正中纵向切口，长度上下各两椎体（约20 cm）。切开皮肤皮下及筋膜层，剥离双侧椎旁肌肉，暴露顶椎区及上下各2椎体的椎板及关节突。在邻近顶椎上下各两椎体植入椎弓根螺钉，共8枚。后用C形臂透视，确认椎弓根螺钉位置良好，并确定截骨椎体。在一侧交替安装连接棒，进行临时固定。

咬除顶椎区的棘突及椎板，将范围扩大到上下各椎板的1/3区域。用咬骨钳咬除椎弓根，暴露上下神经根，并给予保护。用骨刀切除所计划截骨范围的骨质，并用刮匙刮除并修整计划截骨范围内的骨质。使用Cobb剥离器分离椎体外侧壁软组织后，咬除椎体外侧壁至部分椎体前壁,保留部分前方皮质作为铰链。使用咬骨钳和直角骨刀从硬膜前方将椎体后壁按截骨计划给予切除，并按截骨计划修整椎体外侧壁及前壁部分皮质骨。截骨完成后,更换临时连接棒，安装所选适合长度的连接棒和锁定螺帽，只锁紧下位两组螺帽，上位两组螺帽不锁紧。使用加压器将截骨间隙逐渐闭合，检查并确认没有神经压迫后，拧紧上位两组螺帽。检查截骨间隙是否完全闭合，并将小骨粒植于截骨间隙和后方椎板和小关节处，进行植骨融合。断去螺钉尾帽后，冲洗切口然后放置引流关闭切口。

术后常规抗炎2天；1周内轴线翻身;术后半月后在弹力腰围保护下下地活动。所有病人术后第3天，术后1年和2年复查胸腰椎正侧位X片；条件允许者行截骨部CT或MRI检查。

4.统计方法

使用 SPSS 17.0软件进行统计分析。应用配对t检验对手术前后Cobb角、VAS、JOA进行统计，计量资料用均数±标准差(x±SD) 表示，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

30例病人进行了随访，术后1年随访28例，术后2年随访27例，手术切口愈合良好，无手术并发症出现。腰背痛不同程度的好转，胸腰段生理曲度得到恢复，无角度丢失、断钉、断棒，植骨融合满意，神经功能有明显改善。具体统计结果见表1，典型病例见图1。

讨 论

陈旧性胸腰椎骨折随着其后凸角度的逐渐加大，临床上一旦发病往往出现顽固的腰背部疼痛及神经功能损害，病人较为痛苦且致残率高，保守治疗无效，限制病人身体活动和影响生活质量，多需进行手术治疗[3,4]。

胸腰段后凸畸形可导致重力线前移及脊柱不稳，从而引起局部疼痛、畸形和神经功能障碍。Cheh等[5]分析后凸畸形疼痛的原因，一是畸形本身，二是由于受损的椎间盘，骨折不愈合或畸形上下节段代偿性前凸所致，三是邻近节段代偿性前凸可导致小关节突关节的运动改变，椎体间剪力加大和潜在的不稳定，从而加速退变过程。

所以，陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形的治疗目的主要是矫正畸形,减轻疼痛和改善神经功能。当然，这需要对神经减压、恢复椎管容积及矫正后凸畸形，恢复脊柱矢状面平衡，重建脊柱稳定，促进骨质愈合。手术适应证包括：①脊柱后凸畸形大于30°或畸形进行性加重；②病人出现神经症状或神经症状进行性加重；③持续性疼痛，保守治疗无效。对于陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形Cobb角小于30°的病人，尤其合并骨折疏松病人，使用椎体成形术，效果明显[6]。

目前，对于这种畸形所用手术方式较多，常用术式有后路经椎弓根椎体楔形截骨减压内固定与前方减压椎体间撑开矫形内固定等。至于前路手术效果好，还是后路手术效果好，目前无明确的定论。我国学者[7]对不同术式治疗陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤进行了随访比较，结果表明对于神经功能的恢复, 前路和后路手术后均获满意疗效,与术前比较差异有统计学意义,两组间神经功能恢复的改善程度,差异无统计学意义。矫形后因为脊椎序列得以恢复,可减轻腰椎代偿性过度前凸,下腰疼痛显著缓解。我们认为对于陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤无论选择前路还是后路减压治疗,在矫形及减压效果上并无显著差异, 选择时可视术者对术式的熟练程度而定。

本院所做30例病人，严格按照手术适应证进行筛选。后凸角度大于30°，小于70°，所有病人均出现腰背部的顽固性疼痛，部分病人有神经症状，经过半年保守治疗后未见明显缓解，给予了手术治疗。所有病人都是采用后路对顶椎经椎弓根楔形截骨矫形术，并进行了固定植骨融合，手术后未见并发症出现，随访2年，病人神经症状，及腰背部疼痛明显好转，胸腰段后凸恢复，腰椎前凸减小，脊柱矢状位平衡得到了好转。

表1 病人手术前后Cobb, VAS，JOS评分的变化

图1 A：为术前胸腰段正位片；B：为术后胸腰段正位片；C：为术前胸腰段侧位片；D：为术后胸腰段侧片；E：位术前MRI； F：术后MRI；G：术前背部大体照；H：为术后背部大体照

在截骨矫形时，因为后柱需要闭合，脊髓出现皱褶短缩，上下邻椎的椎板有可能卡压皱褶短缩的脊髓，造成医源性的神经损害。我们在截骨时，切除顶椎的椎板外，还切除了上下邻椎的1/3椎板，在加压闭合时，可以防止上下椎板卡压皱褶短缩的脊髓。Kawahara等[8]发现急性脊柱缩短可分为3个阶段。第1阶段，安全范围，发生在缩短三分之一的椎体段，其特点是没有硬膜囊或脊髓的畸形；第2阶段，警告范围，发生在脊柱缩短的三分之一和三分之二的椎体段，其特点是硬膜囊皱褶短缩，没有出现脊髓畸形；第3阶段，危险范围，发生在超过三分之二的椎体段缩短后，其特征是脊髓畸形和由皱褶的硬膜压迫。脊髓缩短在安全范围内增加脊髓血流量。我们在断面闭合时，出现脊髓的皱褶短缩，但在脊髓皱褶短缩安全范围内进行，截骨高度控制在椎体高度的1/3范围内，所以我们的截骨范围控制在安全范围。

截骨过程中松质骨和硬膜下静脉出血为出血的主要来源。在去除椎管内壁和后壁的过程中，控制静脉丛的出血十分困难，使用双极电凝，止血纱布及棉片压迫可有效控制出血。还可以一侧压迫止血，一侧进行截骨，双侧交替。并且，术中血液回输、摆放体位、减少对硬膜外静脉丛的干扰和缩短手术时间是减少出血的根本方法。

在本组病例中有部分骨质疏松病人，这对固定要求比较高，首先，截骨上下各2个节段的固定一般能够满足需要。术中使用直径更大而长度更深的椎弓根螺钉有更好生物力学性能，可进一步提高结构稳定性；其次，截骨面的紧密接触，如果出现空隙，我们将骨粒植于间隙中，并在双侧关节突周围及后侧进行了植骨，已到达更好的后期融合；再次，所有病人均佩戴定制胸腰骶支架直到术后复查X线片显示完全融合，这不仅有助于术后功能锻炼时减轻疼痛，也可促进融合。

本院选择的30例病人，均采取后路经椎弓根楔形截骨矫形手术，术后在腰背部疼痛的缓解，神经症状的恢复，后凸畸形的矫正，腰椎前凸的恢复，都得到了很好的疗效。总之，对陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形，所选的手术方式，是可靠地，并且对术中关键点的注意，病人可减少术后并发症，得到良好的效果。