托氏皮肤牵张器结合负压引流装置(VSD)在下肢大面积皮肤缺损中的应用

张 弓，李松军，董 杰 ［遵义医学院附属第五(珠海)医院骨科，广东 珠海 519000］

大面积皮肤软组织缺损在临床上不仅治疗难，还给患者带来沉重的经济负担，该类型患者感染几率、伤口不愈合及坏死几率均比较高［1］，目前随着工业社会的发展，该类疾病的发病率及治疗均成为热点。早期的VSD结合皮瓣修复治疗方案，由于存在手术技术要求高、手术难度大、风险高、所需皮(瓣)量大、供皮区选择困难等原因，导致大面积皮肤软组织缺损的治疗困难重重［2］。我院采用托氏皮肤牵张器结合负压引流装置(VSD)治疗下肢大面积皮肤软组织缺损14例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013年2月～2017年6月收治的下肢大面积皮肤缺损患者14例，男9例，女5例，年龄35～55岁。创面均位于下肢，其中大腿4例，小腿5例，足跟部3例，足背部2例。

1.2 治疗方法:常规腰－硬联合麻醉，根据患者创面位置，分别采取俯卧位、仰卧位或侧卧位等体位，局部创面使用双氧水及生理盐水及1%聚维酮碘冲洗创面，再予以5%聚维酮碘消毒后铺无菌巾单。逐层清创，清除坏死发黑皮缘及挫裂脂肪组织、软组织异物等，清创致创面新鲜渗血，见图1、图2。设计创面两侧对等部位放置合适数量粘贴板，用皮肤钉固定，张力缝合线穿透缝合两侧粘贴板，见图3，缝合达创缘两侧皮下组织深部，循环反复进行术中应力弛张牵拉动作，牵拉15 s－松弛5 s，反复牵引10次循环，见图4，将创缘及皮下组织拉拢缩小创面后拉紧张力缝合线打结固定，适当拉紧牵张条，机械锁扣固定牵张条。创面缺损部位选择合适大小VSD覆盖，将VSD与创面边缘皮肤缝合固定，持续负压吸引，见图5。术后严密观察牵张皮肤边缘血运，根据牵开皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力的大小及每天调节次数(3～4次/d)，以避免皮肤边缘坏死。

2 结果

14例患者均手术顺利，术中麻醉效果满意，9例患者达到Ⅰ期愈合，5例患者由于创面较大，不能Ⅰ期愈合，再次清创及治疗后Ⅱ期愈合，术后随访4个月，所有患者髋关节、膝关节、踝关节活动均未见受限，未见瘢痕挛缩，少数患者见色素沉着。

图1 创面缺损Ⅰ期清创后

图2 Ⅱ期清创拟行皮肤牵张

图3 术中使用的托氏牵张器

3 讨论

对于大面积的皮肤缺损，临床上常见急性创面缺损和慢性创面缺损，急性创面缺损一般多为手术刀口、创伤、烧伤和供皮区的缺损等，慢性创面缺损多为压疮、糖尿病足、下肢动脉或静脉溃疡、肿瘤创面等。对于皮肤缺损的治疗，常见的治疗方案为直接清创缝合、植皮或皮瓣修复、负压吸引、克氏针牵拉缝合、“V －Y”推进、“Z”字成形术等［3－5］，但这些技术在更加复杂或更大缺损的创面治疗时，则应用效果欠佳，而且对于大面积的皮肤缺损，治疗起来耗时、费力，尤其对患者来讲，常需要经历感染、清创、再修复的过程，伴随着巨大的经济负担及长时间的恢复过程。

图4 术中安装托氏皮肤牵张器牵拉弛张动作

图5 皮肤牵张器结合VSD

大面积的皮肤缺损治疗，皮肤的覆盖是降低感染及减少恢复时间的重要因素，因此皮肤的来源是至关重要的问题，既往的学者根据皮肤的应力弛张原理选择皮肤扩张术［6］，但是利用应力弛张原理在短时间内扩张皮肤量有限，且后期由于应力过大导致缝线会切割皮肤。还有学者根据机械蠕变原理设计出组织内扩张器［7］，但是这种皮肤来源时间周期长，不能满足临床需求。Moris Topaz报道托氏皮肤牵张器能采用皮肤牵张的原理(具有固有弹性、机械伸展性、生物伸展性等生物力学性质，因此皮肤的牵张伸展具有较大的潜力)［8－9］，短时间内能牵张出大量的皮肤量，解决了覆盖皮肤的来源问题。

我科采用托氏皮肤牵张结合VSD治疗下肢大面积皮肤缺损，对于慢性创面缺损Ⅰ期行清创VSD覆盖促进肉芽生长，Ⅱ期行托氏皮肤牵张结合VSD修复创面，对于急性创面缺损Ⅰ期均行托氏皮肤牵张结合VSD修复创面，效果满意，患者恢复时间短，极大地减轻了患者的经济负担及住院时间。随访疗效满意，值得临床推广。