两种换药方式在血液净化临时导管护理中的效果观察

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血液透析是肾衰竭病人主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提[1]，动静脉内瘘因能安全且长久使用被视为透析病人的生命线，但动静脉内瘘成熟时间至少需要1个月左右，美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(KDOQI)推荐，当病人1年内需要血液透析治疗或内生肌酐清除率<25 mL/min[2]，就应考虑建立自体内瘘，但国内肾中心研究调查了667例新血液透析病人初次透析的血管通路情况，其临时导管占81.5%、长期导管占4.1%、动静脉内瘘仅占14.4%[3]。由此可见，深静脉导管成为我国血液透析病人重要的临时血管通路，深静脉置管最常见的并发症为感染，导管感染会造成导管功能丧失，而深静脉置管感染大多数是由寄生在皮肤表面的微生物穿透皮肤屏障引起，由于置管处皮肤与换药敷贴紧密接触，是局部细菌生长和导管相关性感染的危险因素[4]。因此选择适合的敷贴行中心静脉置管换药，对预防中心静脉相关感染尤为重要。本研究通过比较两种换药方式在血液透析导管护理中的效果，为血液透析导管维护提供实证依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年11月—2017年2月通过中心静脉临时导管行血液净化的病人,共205例，按照随机数表法将其分为对照组(95例)与观察组(110例)。对照组：男45例，女50例；年龄(47.01±14.09)岁；糖尿病肾病28例，慢性肾小球肾炎44例，高血压肾病13例，急性肾衰竭10例；观察组：男52例，女58例；年龄(45.70±14.03)岁；糖尿病肾病29例，慢性肾小球肾炎50例，高血压肾病24例，急性肾衰竭7例。入选标准：病人行中心静脉置管穿刺行血液净化治疗；排除标准：①病人行中心静脉置管前并发严重感染；②应用激素，免疫抑制剂治疗的病人。两组病人年龄、性别、原发病、置管留置时间、置管部位及导管类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组应用3M透明敷贴。观察组应用10 cm×8 cm妙贴创口敷贴。两组换药护士均经过统一培训，经过统一操作流程进行换药。两组病人换药时严格执行无菌操作原则，使用安尔碘消毒棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒周围皮肤及导管外露部分，消毒范围8 cm～10 cm，重复消毒3遍。消毒液自然待干后，使用敷贴覆盖。3M透明敷贴组和妙贴组72 h更换1次。敷贴固定方法，3M透明敷贴组采用3M生产的10.0 cm×11.5 cm透明敷贴，待消毒液干燥后，以敷贴中心正对穿刺点，覆盖时由内向外抚平透明敷贴排净贴膜下空气，使之黏贴在皮肤上覆盖穿刺点。妙贴组待消毒液干燥后，以敷贴中心正对穿刺点用10 cm×8 cm妙贴创口敷贴覆盖穿刺点，两组病人均严格遵循手卫生、置管最大无菌屏障、严格无菌操作规程等中心静脉导管相关血流感染预防策略常规预防措施[5]。

1.3 评价指标

①穿刺部位局部感染率：由研究小组成员每次透析前对穿刺部位进行评估，以穿刺部位2 cm内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。以上4项出现任何1项均视为局部感染阳性[6]。②隧道感染发生率：隧道感染指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染[7]。③中央导管相关血流感染(central line associated-bloodstream infection，CLABSI)发生率:CLABSI诊断依据美国CDC/NHSN2008年更新发布的导管相关血流感染(CRBSI)防控指南诊断标准[8]：有静脉导管植入史；临床上有发热或感染迹象，体温>38 ℃；静脉血和中央静脉导管血培养同时阳性为同一病原菌或导管血培养报阳时间早于静脉血培养报阳时间，且时间差>2 h；拔管后病人体温正常；无其他明显的感染源。④皮肤过敏发生率：皮肤过敏轻度表现为皮肤发红伴瘙痒，中度表现为局部瘙痒和皮疹，重度可出现水疱或脓疱。⑤敷贴卷边：敷贴边缘轻中度卷起或敷贴脱落。⑥不同敷贴直接经济成本：计算每组病人置管期间平均换药次数×单张敷贴价格。

1.4 观察记录

研究人员开展血液透析导管感染监测，记录病人原发病、留置导管部位、置管日期、导管种类、插管部位局部情况、导管感染病原菌，收集各组病人静脉插管总日数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人感染率及局部皮肤过敏反应、敷贴固定牢固性比较(见表1)

表1 两组病人感染率及局部皮肤过敏反应、敷贴固定牢固性比较 例(%)

2.2 两组病人中心静脉敷贴更换次数与医疗费用比较

经统计，我科临时置管病人留置时间为51.26 d±23.10 d。观察组敷贴更换7.0次±2.1次，对照组敷贴更换8.1次±2.6次，两组比较敷贴更换次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组妙贴成本为每张8.35元，对应敷贴成本为58.45元±17.55元，对照组3M透明敷贴成本为每张11.20元，对应敷贴成本为90.72元±29.27元。两组比较敷贴成本花费比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 中央导管敷贴的选择

临床上血液净化深静脉置管穿刺点换药敷贴主要包括2大类，一类为透明敷贴类，因其透明、超薄、防水、易于观察穿刺管周围局部情况而在临床上广泛应用；另一类为无菌纱布和胶布。Hoffmann等[9]在其Meta分析报告中指出，透明敷贴可使导管端细菌繁殖的相对危险增加，其原因为透明贴膜为半通透性，不易吸收水分，使液体积聚在薄膜下，尤其是夏秋季病人体质差，易出汗，皮肤潮湿。过湿的环境因浸泡作用而导致表皮脱落，置管术后穿刺点的渗液及残留的血块是细菌良好的培养基，引起局部细菌定植，发生感染。1项考克兰系统评价显示，穿刺点敷贴选用无菌纱布和胶布，CLABSL发病率低于选用无菌透明敷贴[10]。Wester等[11]对2011年5月以前发表的随机对照研究进行广泛检索，结果提示使用无菌纱布和胶布导管相关血流感染率低于透明敷贴组。但Gillies等[12]的1项系统评价显示，纱布敷贴与透明敷贴比较以及不同类型的透明敷贴用于穿刺部位覆盖比较，导管相关感染发生率没有显著性差异。随着医疗护理材料的不断拓展，各种创新敷贴应运而生，如妙贴类无菌粘贴性伤口敷贴，但对此类敷贴运用于血液净化临时静脉置管换药的临床研究报道较少。本研究通过对比透明敷贴和伤口敷贴在血液净化临时静脉置管换药，对导管感染、局部皮肤反应、敷贴的固定性方面，伤口敷贴和透明敷贴的优缺点，为临床提供实证依据。

3.2 不同敷贴对导管相关感染发生的影响

本研究对比3M透明敷贴和妙贴创口敷贴在中心静脉相关感染发生率，结果显示，对照组使用3M透明敷贴病人穿刺部位感染率为18.9%，观察组使用妙贴创口敷贴病人穿刺部位感染率为7.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果显示，透明敷贴组穿刺部位感染率高于妙贴组，除因为透明敷贴对于出汗，皮肤潮湿病人易造成局部的潮湿外，在敷贴卷边发生率上，3M透明敷贴组敷贴卷边发生率为37.9%，高于妙贴组(13.6%)，差异有统计学意义(P>0.05)。分析原因考虑透明敷贴透气性较妙贴组差，导致导管周围湿度大使敷贴卷边，甚至部分脱离皮肤，影响固定和封闭伤口，增加了穿刺点皮肤感染率。而妙贴类伤口敷贴是由无纺纤维层和纯棉吸收垫芯构成，敷贴中央为2 cm×2 cm左右的吸收层，有少量渗血、渗液时敷贴可自行吸收，避免细菌的繁殖，其中吸收层可以改变创口局部微环境，吸引大量修复细胞和炎性细胞，利于创口愈合，减少了穿刺部位感染。研究也表明，对照组和观察组病人导管隧道感染和CLABS发病率之间差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因为隧道感染多见于涤纶套中心静脉置管，本研究关注对象为血液净化中心静脉临时导管，隧道感染发生率低。而引起CLABSI的原因包括留置时间、导管所在位置、病人全身因素以及导管腔内生物膜的形成、微生物定值等众多因素[13-14]，导管敷贴的选择对CLABSI的影响还需进一步收集大规模的临床数据分析。

3.3 不同敷贴对深静脉置管的皮肤护理效果

血液净化深静脉置管由于留置时间长，置管周围皮肤常会出现一些不良反应及并发症，其中局部皮肤过敏反应是最常见的并发症之一。本研究分别对对照组和观察组深静脉置管周围皮肤护理效果进行了观察，对照组发生皮肤过敏反应20例，占使用者的21.0%，观察组发生皮肤过敏反应5例，占使用者的4.5%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。妙贴创口敷贴为黏性伤口敷贴，与伤口接触部位为疏水多孔层，保持伤口干燥的同时未粘连皮肤，黏合材料低敏减少了部分病人使用透明敷贴固定的过敏反应，可适用于过敏体质病人。这与谭如英等[15]研究结果相同。

3.4 不同敷贴对医疗成本的影响

国内调查初次透析病人通过临时置管过度血管通路比例占比达到81.5%，且动静脉内瘘成熟需等待至少6周以上，因此血液净化深静脉置管留置时间长，经统计，我科临时置管病人留置时间为51.26 d±23.10 d，对照组置管期间平均敷贴更换次数7.0次±2.1次，观察组置管期间平均敷贴更换次数8.1次±2.6次，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组妙贴10 cm×8 cm成本为每张8.35元,病人对应敷贴成本为58.45元±17.55元，对照组3M敷贴10 cm×11.5 cm成本为每张11.20元,病人对应敷贴成本为90.72元±29.27元。两组比较差异有统计学意义。本研究发现使用妙贴类伤口敷贴直接经济成本低于3M透明敷贴，且观察组妙贴病人局部皮肤过敏反应低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人CLABSI的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明妙贴类敷贴对比透明敷贴不会增加病人额外费用，且因为局部过敏反应低于透明敷贴，可以减少病人额外费用，节约医疗资源。

4 小结

中心静脉置管并发症纷繁复杂，如何识别感染的高危因素并采取相应的对策减少其发生，是中心静脉置管护理的重点问题。其中选择合适的敷贴，对减少中心静脉置管感染的发生，减少病人的痛苦至关重要。临床护理人员应根据病人的年龄、全身和局部情况、置管的种类选择适当的敷贴。本研究提示，妙贴类创口敷贴应用于血液净化中心静脉置管换药可以减少导管局部感染的发生，对于过敏体质病人可减少因敷贴造成的皮肤过敏反应。但本研究不足之处为单中心研究，选择样本数量较少，未对不同置管医生进行控制，后续研究将进一步扩大样本量，收集更多的临床资料。