我国慢性伤口延续性护理相关研究的文献分析

2018-08-17，

循证护理 2018年7期

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往伤口好转即出院。出院后不当的护理易导致伤口恶化或复发溃疡。如何将延续性护理应用于慢性伤口，确保和促进病人的健康，是护理工作的重点。本研究应用文献分析法，分析我国慢性伤口延续性护理相关文献，阐述近年来我国慢性伤口延续性护理发展状况，以供临床实践及护理研究参考。

慢性伤口是指无法正常、有序、及时地通过修复过程达到解剖及功能上完整状态的伤口[1]。临床上通常将超过4周治疗仍未愈合或无愈合倾向的伤口定义为慢性伤口，逾90%为糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡及压力性损伤(又称压疮)[2]。慢性伤口以其高发病率、高危害严重影响病人及其家属的生活质量，已成为医疗保健的一大难题。在糖尿病病人中，每年新发溃疡率为8.1%，复发率为31.6%，平均愈合时间为72 d，其截肢率占非外伤性低位截肢的40%～60%[3-4]；3期、4期压力性损伤平均愈合时间分别是127 d、155 d，平均治疗费用是9 041英镑[5]、14 108英镑[5]；下肢静脉溃疡平均愈合时间为183 d，平均每人每年花费9 569欧元，且其复发率高达60%～70%[6-7]。

延续性护理是为了确保病人在不同场所或在同一场所不同层次保健机构之间转移时，能享有协调性和连续性而设计的一系列护理活动[8]。慢性伤口愈合缓慢、病程长，受到医疗资源及经济条件的制约，病人往

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方法

以“延续护理”“延伸护理”“连续护理”“慢性伤口”“糖尿病足溃疡”“下肢静脉溃疡”“压力损伤”“压疮”为中文关键词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普全文电子期刊数据库和万方电子期刊数据库，检索年限从建库至2017年7月22日。检索步骤：①首先在CNKI、万方、维普中进行检索；②由2名研究者分别阅读文献标题和摘要，对初步符合纳入排除标准的文献下载获得全文。详细检索策略以CNKI为例，如下。

#1 主题=延续护理 or 主题=延伸护理 or 主题=连续护理 or 主题=出院后护理

#2 主题=慢性伤口 or 主题=糖尿病足溃疡 or 主题=下肢静脉溃疡 or 主题=压力损伤 or主题=压疮

#3 #1 and #2

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①以“慢性伤口延续性护理”为主题的相关文献；②正式杂志上已刊登的文章。排除标准：①重复文献；②通知公告、征稿启事、会议摘要、综述和毕业论文；③慢性伤口仅作为次要干预目的文献；④以高危压疮病人、1期和2期压疮为干预对象的文献。

1.3 研究方法

采用NoteExpress文献管理软件对检索获得的全文及题录进行管理，通过查重功能排除3个数据库内重复检索到的文献，阅读全文，根据纳入排除标准剔除与研究目的不符或研究内容不全的文献。随后，通过文件夹统计信息功能对所纳入文献的基本信息(文献发表年限、期刊、作者分布等)进行提取。之后，以“拉斯韦尔5W模式”为分类条目，对研究类型为干预性研究的文献进行全文分析及归类，从实施者(who)、干预内容(what)、干预方式(which channel)、干预对象(to whom)、效果(what effect)5个方面进行定量分析。“拉斯韦尔5W模式”是美国政治学家拉斯韦尔于1948年提出，是关于传播行为的5W问题[9]。本研究将其作为分类条目，可以较为清晰、完整地了解慢性伤口延续性护理实施的主要组成情况。

1.4 统计学方法

采用Excel 2013软件，根据分类条目进行数据录入，对结果进行归类和量化的描述性分析。

1.5 质量控制

为了保证研究结果的真实准确，由2名研究者分别进行文献检索及数据提取，对有异议之处通过咨询专家后讨论决定。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

2.2 文献发表的年限与期刊分布

2011年起共发表25篇文献，文献具体发表数量及趋势见图2。所纳入文献发表在21本期刊中，其中有10篇发表于护理类期刊中，占40.0%，详见表1。

2.3 文献的作者分布与基金支持

文献的第一作者均来自医院，其中三级医院15篇(60.0%)、二级医院8篇(32.0%)、社区卫生服务中心2篇(8.0%)。第一作者分别来自全国15个省和直辖市。排名前五的省市分别是广东省4篇(16.0%)、上海市3篇(12.0%)、浙江省2篇(8.0%)、江苏省2篇(8.0%)、河南省2篇(8.0%)，占文献总数的52.0%。25篇文献中有5篇获得基金支持，占20.0%，其中国家级基金1项、省级基金2项、市院校级基金2项。

图1 文献检索过程及结果图

图2 我国慢性伤口延续性护理文献发表趋势

表1 我国慢性伤口延续性护理文献发表期刊分布(n=25)

2.4 研究类型

根据所获文献主要研究方法，将文献分为4类：质性研究、经验总结、个案报道以及干预性研究。质性研究1篇(4.0%)主要是对照顾者进行半结构访谈，探讨其对疾病管理的认知及延续性护理的需求；经验总结1篇(4.0%)主要分享慢性伤口病人出院后存在的问题及在慢性伤口中应用延续性护理的体会；个案报道4篇(16.0%)记录了在慢性伤口病人(3例难愈性压疮、1例创伤性溃疡)中实施延续性护理的过程。干预性研究19篇(76.0%)，主要是通过开展延续性护理，对慢性伤口的有效愈合率、满意度、生活质量等进行比较。

2.5 干预性研究中“5W”要素

以“拉斯韦尔5W模式”为分类条目，对干预性研究中的“5W”要素的频率进行归类，详见表2。

表2 我国慢性伤口延续性护理干预性研究中“5W”要素的频率(n=19)

3 讨论

3.1 相关文献数量日趋增长

文献计量学认为，文献数量的增长可以体现从事该研究领域人员的增长以及人们对于该领域认知和重视程度的深入情况[10]。本研究结果显示，自2011年起，慢性伤口延续性护理相关文献开始发表，且其文献发表数量呈现上升趋势，与延续性护理文献发表的趋势相契合[11]。这可能和我国近年来将开展延续性护理服务作为中国护理事业发展的主要目标休戚相关[12-13],也可能与慢性伤口发病率逐年上升及其难愈合、治疗周期长、反复发作的疾病特点有关，体现了越来越多的国内学者意识到延续性护理对于慢性伤口的重要意义[1]。

3.2 从作者分布及基金支持看，我国慢性伤口延续性护理仍需扩大影响寻求支持

25篇文献按照作者所在单位地域划分，分布于我国15个省及直辖市，提示了我国慢性伤口延续性护理具有跨地域性，然而数据显示，44.0%的研究集中于广东省、上海市、江苏省、浙江省等南方地区，提示这些地区在慢性伤口延续性护理方面占有一定主导性，可能与国际伤口治疗师以及国际伤口、造口治疗师培训学校的开设区域以及其他地区延续性护理认识及开展尚不深入有关[14]，应鼓励主导区域加大相关理论的宣传，扩大影响；从基金支持看，20.0%的文献获得基金的支持，说明我国对于相关研究的基金支持力度尚有不足，相关行政部门应提高重视并鼓励发展，同时研究者也应加强相关基金项目的关注，积极申请相关基金资助。

3.3 从期刊分布及研究类型看，需提高研究质量及深度

表1显示，所纳入文献发表于核心期刊为9篇，其中护理专业核心期刊仅5篇(20.0%)，侧面表明相关领域的文献质量有待提高；从研究类型看，本研究所纳入的25篇文献中，干预性研究及个案报道占92.0%，表明慢性伤口延续性护理已经在临床积极开展及应用。但是质性研究、经验总结、调查性研究等研究类型的文献较少。同时，在干预性研究中，仅5篇文献(26.3%)设立对照组并进行随机分组，其中2篇对随机的方法进行描述，其余虽提及随机但并非随机或未详细描述实施随机的方法。此外，多数文献未提及是否设盲、样本是否流失、使用测量工具的来源及信效度、样本量计算等。这可能与作者均来自医院，缺乏护教协同，而临床护理团队的学历结构偏低、较少接受系统的科研相关课程有关[15]。在未来，医院管理人员仍需加强临床护理人员的科研能力及兴趣的培养，增强护教间的科研合作，提高文献质量及深度，加快我国慢性伤口延续护理发展。

3.4 从干预性研究“5W”要素看，需完善研究方案各要素

从实施者看，国外的延续性护理多由专科护士为主导，多学科团队协作[16]。而本研究中，73.7%的实施者为综合医院护士构成的延续性护理小组，仅21.1%有社区护士参与,5.3%有医生参与，且目前尚无营养师、康复师、社会支持者共同协作的文献报道。由此可见，我国慢性伤口延续性护理团队仍以上级医院护士为主，缺乏跨机构、多学科协作。今后，还需发挥社区卫生服务中心的能动作用，鼓励多学科合作。从干预内容看，我国慢性伤口延续性护理干预内容尚不统一，存在转介机制不明确、跟踪监测内容不完善、较少提供心理、疼痛护理等一系列问题。从干预方式看，我国慢性伤口延续性护理开展形式多样，包括：网络平台、电话随访、家庭随访、出院计划、门诊随访等。本研究发现，网络平台已经悄然成为慢性伤口延续性护理中常用的形式之一。这表明我国开始意识到单纯门诊随访的局限性以及网络信息平台的优势。不过，考虑到慢性伤口病人的经济及文化水平，仍需根据干预对象的情况及需求，尽可能开展形式多样的延续性服务。从研究对象看，我国慢性伤口延续性护理已经开始关注到主要照顾者在延续性护理中的重要作用及需求。同时，开始有研究聚焦于下压疮，不过下肢静脉溃疡及糖尿病足溃疡的延续性护理较少关注,提示慢性伤口延续性护理需关注更多不同类别慢性伤口及照顾者的需求。从干预效果看，不同研究间效果评价的内容及工具存在差异。大部分研究均关注了伤口情况评价，但对于疾病管理认知、不良行为改变等健康问题的成效评价却较少关注。提示我国慢性伤口延续性护理尚缺乏全面、统一的结局指标。