加速康复外科集束化措施在结直肠癌病人围术期的效果观察

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结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发生率呈逐年上升趋势[1]，以外科手术为最主要的治疗手段[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是对围术期病人采用一系列医疗护理措施的一种多学科协作模式，改变了传统的外科手术理念，以减少手术对病人机体的应激反应，加速病人术后康复[3-4]。集束化措施是将一系列有循证依据的医疗护理措施集合起来处理某种临床疾患，促进病人康复[5]。本研究将ERAS集束化措施运用于结直肠癌手术病人，进一步探讨术后有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入排除标准，选取山西省肿瘤医院结直肠肛门外科2017年8月—12月行结直肠癌手术治疗的病人临床资料220例。其中男115例，女105例；年龄30岁～80岁，平均60.66岁。根据围术期医疗护理措施不同分为观察组和对照组，两组病人性别、年龄、基础血压、手术创伤、术中血糖值差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。两组病人在手术前均被充分告知围术期医疗护理措施，并取得同意。

表1 两组结直肠癌病人一般资料比较

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准

①年龄≥18岁，且≤80岁；②病理学诊断为结直肠癌，可行结直肠癌根治术；③肿瘤直径≤6 cm；④营养状况正常，术前体重指数(BMI)为17.5 kg/m2～27.5 kg/m2。

1.2.2 排除标准

①影像学诊断肿瘤发生远处转移的病人；②合并严重心肺疾病的病人；③非首次手术的病人；④合并完全肠梗阻、肠穿孔、出血等需急诊手术的结直肠癌病人；⑤肿瘤侵及胃、十二指肠而发生粘连的病人；⑥合并结肠炎、便秘的病人。

1.3 围术期处理方法

所有病人均行结直肠癌根治术。对照组病人运用传统的围术期处理措施；观察组病人依据《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》的内容，实施围术期集束化措施，包括术前由医生和责任护士对病人及家属进行宣教，详细讲解ERAS理念及术后早期进水进食、早期下床活动的益处，并取得同意和配合；术前必要时留置胃管和尿管或尽早拔除；鼓励术中行腹腔镜手术，减小手术切口；术后第1天鼓励病人进水和清流质饮食，并根据胃肠功能逐渐过渡为普食；根据病人基本情况，制定个性化性活动计划，麻醉清醒后早期床上翻身，术后第1天由责任护士协助病人下床活动，逐渐增加活动时间，并鼓励其主动活动，详见表2。

表2 两组直肠癌病人围术期集束化措施

1.4 观察指标

术后首次下床活动时间、排气时间和排便时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用和术后并发症发生率。

1.5 出院标准

病人能自由活动，可经口进半流质食物，且无腹痛、无腹胀，无须静脉补液，无须药物镇痛，尿管、胃管、引流管拔除。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人围术期处理措施实施情况

对照组和观察组病人均顺利完成手术，且在围术期没有病人死亡。详见表3。

表3 两组病人围术期处理措施实施情况比较

2.2 两组病人术后结局指标的比较(见表4)

表4 两组病人术后结局指标的比较

3 讨论

3.1 ERAS理念运用于结直肠癌手术病人有效

目前，临床上结直肠癌最主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗[6]，提高手术治疗的安全性，减少手术对病人的应激反应是外科医护人员讨论的热点话题。1997年丹麦学者Kehlet等[7]首次提出ERAS理念，2006年黎介寿院士[8]将其引入国内，ERAS理念以减轻手术对病人的应激反应，减少住院费用为目的，在国内外备受关注。本研究结果提示，观察组病人围术期运用ERAS集束化措施，有效加快病人肠道功能恢复，明显缩短进食时间和住院时间，降低医疗成本，与国外研究结果一致。但是国外研究结果显示，ERAS理念在不增加术后并发症的基础上，术后平均住院时间缩短5.50 d，比本研究的1.46 d明显提前，可能与ERAS理念围术期整体措施实施以及国外较为完善的医疗体系有关[9]。

3.2 ERAS理念运用于结直肠癌手术病人安全

3.2.1 早期经口进水进食有利于肠道功能恢复

传统外科手术观点认为，病人术后肛门排气后才可以进水进清流质饮食，但是ERAS专家共识指出，结直肠癌病人口服营养在术后4 h即可开始[10]。国内外研究结果均显示，根据胃肠功能，早期进水、进食，能够保持肠黏膜的结构和功能，加速肠蠕动，刺激胃肠液分泌，减少术后胃排空障碍的发生，同时能够为免疫细胞提供能量，抑制炎症反应，减少术后感染发生率[11-13]。本研究结果显示，观察组根据病人情况尽早进水、进食，术后首次排气时间较对照组平均缩短了0.45 d，说明术后早期进水进食对术后肠道功能恢复有效。但是，我科开展ERAS时间较短，围术期集束化措施还不够完善，病人术后首次进水量没有精确和量化，再者，由于医护排班制度，不能及时督促病人术后进水，导致术后进水时间相对延长，因此在今后的研究中，应根据病人胃肠道功能恢复情况，明确细化进水量，做好交接班及管理监督工作，为ERAS围术期措施在临床中实施提供可靠的循证依据。

3.2.2 早期下床活动有利于机体功能恢复

ERAS专家共识提倡病人术后第1天下床活动1 h～2 h[10]。李晶等[14]研究总结得出，术后早期活动，有利于加快肠蠕动以及身体各系统机体功能恢复，促进血液循环，减少术后肺炎、静脉血栓的发生率。然而，本研究在实施过程中发现，病人早期活动依从性不高，需要护理人员的鼓励和协助。有关报道显示，护理工作缺失最高的一项是协助病人下床活动，缺失率84%，主要与医护患之间的沟通，病人的错误观念，人力资源有关[15]。我科主要因素包括外科医生对术后早期活动重视度不够，护士关注不高以及对病人活动协助、督导缺失，病人术后疼痛、管路留置以及对早期活动的认识不足，导致依从性不高。因此充分镇痛，并进行正确有效地健康宣教，提高医护人员对术后早期活动的认知水平及病人的依从性,由医护共同制定并帮助病人实施个性化的活动计划，落实护理缺失。

3.2.3 尽早拔除尿管，增加病人舒适度，减少管路相关感染发生率

ERAS理念专家共识推荐术后尽早拔除导尿管。李海峰等[16]对尿管相关尿路感染的影响因素研究，结果发现，尿管留置2 d，尿路感染率为0.47%，留置3 d～10 d，尿路感染率达到2.06%，认为置管天数是尿管相关尿路感染的危险因素。因此尽量减少管路留置或者尽早拔除，能够减轻病人的心理压力，增加舒适度，促进早期活动。

3.3 ERAS理念实施的障碍

本研究两组病人术后比较结果进一步证明了ERAS围术期集束化措施的有效性和安全性。但是观察组病人术后首次进水时间30.19 h、下床活动时间55.63 h，与专家共识推荐的术后6 h进水、术后第1天协助病人下床活动存在差距；同时术前肠道准备，术中麻醉方式，液体控制以及术后引流管的拔除没有明显进展，这也是本研究的不足之处。ERAS理念在我省刚刚起步，临床开展遇到阻碍，医生的传统观念，对ERAS理念围术期集束化措施安全性的考虑，外科医生与麻醉师的沟通协作，护士及病人对ERAS理念的认知程度和依从性，医护患之间的沟通，护士对医嘱的执行力都会影响ERAS理念开展。

4 小结

ERAS以减少术后应激，加快康复进程为目的，需要围术期医疗管理和优质护理相结合。本研究中只有主观时间记录，缺少客观实验室指标，缺少术后进水、活动的量化和细化，是本研究的不足之处。尽管ERAS在结直肠癌病人中的应用已经有相关的专家共识与指南，但仍缺乏较高级别的循证依据以及大样本前瞻性的随机对照试验的研究，缺乏对ERAS理念指导的病人术后长期生存率的研究依据。ERAS理念下的一系列措施都服务于病人，因此病人体验研究也是需要进一步研究的课题。