急性重症胰腺炎病人攻下治疗阶段失禁相关性皮炎护理方案的制定及实施

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急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的急腹症，起病急，病程险恶，可引起一个或多个器官功能障碍，病死率高。胃肠道是SAP最先受累器官，主要表现为胃肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害，这也成为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的始发因素[1]。攻下治疗是SAP病人胃肠功能障碍治疗不可或缺的一个重要手段，直接影响SAP的发展及转归，它通过运用促肠道动力药物、灌肠、中医中药等方式达到及早恢复病人胃肠道功能，保护肠道黏膜屏障，减少内毒素及有害物质吸收，降低炎症反应程度的作用。但攻下治疗对病人来说是一把双刃剑，一方面它对SAP病人的转归具有积极作用，另一方面攻下治疗导致排便次数增多及大便性状改变，使失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)发生的风险显著增加。IAD是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎[2]，表现为红斑、红疹、浸渍、皮肤剥脱等，伴有烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感，伴或不伴感染[3]。有研究显示，在不同类型失禁病人中，大便失禁病人IAD的患病率最高，为IAD的高危病人[4]。因此，如何做到既保证SAP病人攻下治疗效果又要防治IAD的发生成为SAP病人护理的一个难题。为此，我科通过不断摸索、总结，制定了一套针对SAP病人攻下治疗阶段防控IAD的皮肤护理方案，对该阶段IAD的预防、治疗取得了一定成效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月—2017年12月在我院重症监护室(ICU)接受治疗的SAP病人为研究对象。纳入标准：①病人年龄为18岁～80岁；②以美国胃肠病学会指南[5]为标准，病人诊断为SAP；③病人接受攻下治疗并发生便失禁。排除标准：现存的会阴周围皮肤损伤(IAD、压疮、皮肤撕脱伤等)。共纳入符合标准的失禁病人128例作为试验组。通过病例回顾收集2014年1月—2015年12月符合纳入标准的病人为对照组，共纳入符合标准病人资料91例。对照组男56例(39.2%),女35例(46.1%)；病人年龄为59.52岁±17.43岁；病人每日失禁次数为6.19次±1.69次；压疮危险因素评分为11.37分±2.90分；APACHE-Ⅱ评分中位数为14(10，16)分。试验组男87例(68%)，女41例(32%)；年龄59.27岁±16.92岁；病人每日失禁次数为6.29次±1.27次；压疮危险因素评分为11.52分±3.01分；APACHE-Ⅱ评分中位数为12(10，15.75)分。对两组病人一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 攻下治疗致IAD发生原因及护理难点分析

1.2.1.1 攻下治疗导致IAD的原因分析

攻下治疗导致IAD的原因主要包括：①攻下治疗是通过使用导泻药物或物理方法人为致泄，使病人排便次数增加，排便后频繁的清洁工作会损害角质细胞、消除脂质、损害皮肤屏障功能。不恰当的清洁方法还会造成皮肤的擦伤。②使用高渗性药物攻下治疗导致大便性状改变，以水样便为主。有研究显示，粪便中的脂解和蛋白水解酶能破坏角质层，而水样便中这些酶的含量明显高于软便及稀便，对皮肤造成的损害更大[6]。③过多的水样便使局部皮肤持续处于潮湿状态，皮肤中水分过多时会引起肿胀和角质层结构破坏，刺激物更容易穿透角质层加重炎症，表皮也更易受到压力和摩擦力的损伤。④SAP病人受综合因素影响，自身皮肤组织对失禁刺激的耐受性明显下降。

1.2.1.2 攻下治疗致IAD的护理难点分析

攻下治疗致IAD护理难点主要：①诱发因素无法移除，攻下治疗的效果很大程度上决定着疾病的走向。为了保证疾病的治疗效果，每日要确保病人有一定的排便频率及排便量，我们对皮肤的防护工作要在刺激源无法去除的前提下进行。②排便的感知和表达能力缺失，SAP病人往往病情凶险，危重病人比例较高，这些病人由于血流动力学不稳定、机械通气、镇静等因素影响其对排便的感知和表达，导致失禁的大便不能及时清除，使皮肤长时间暴露于粪便中。由于持续刺激，病人肛周皮肤会出现红疹或皮肤潮红，甚至出现皮肤破溃、糜烂。同时临床上使用吸收性失禁控制设备也会使皮肤长时间处于潮湿状态，尤其这种设备有塑料背衬的情况下会更加严重，如临床上广泛使用的中单、尿垫等。③解剖结构特点使防护难度增加，IAD主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部[2]。这些部位皮肤黏膜薄且褶皱多，被粪便污染后不易彻底清洁，使用防护用品时会有液体敷料不易喷涂均匀、薄膜敷料粘贴不易牢固的现象，这些都对防护效果产生影响。同时，在水样便频繁影响下，保护的敷料更易开启、脱落。

1.2.2 制定皮肤护理方案

1.2.2.1 成立IAD皮肤专项管理小组

攻下治疗是SAP病人必需的治疗手段，但由它导致的IAD发生概率显著增加，几乎成为攻下治疗的伴随现象。IAD的发生不仅给病人带来身体、心理及经济方面的压力，同时也极大增加了护理人员的工作量。为了减缓IAD的进程，减轻IAD的程度，我们把对IAD的防控工作贯穿攻下治疗的整个阶段。针对SAP病人攻下治疗阶段IAD难防、难治的特点，我们专门成立了IAD皮肤专项管理小组，组长由外科科护士长担任，ICU护士长、ICU医生组长任副组长，组员包括ICU医生、外科教学干事、伤口专科护士、ICU骨干护士。专项管理小组旨在制定结构化皮肤管理方案、护理标准及操作规程，实施培训规范护理行为，组织医护一体化护理查房及日常监管，以提高该类病人皮肤防护效果。

1.2.2.2 系统培训有助于对IAD进行正确识别与判定

方案中选择会阴评估工具(perineal assessment tool；PAT)来评估失禁病人IAD的发生风险。中文版PAT的Cronbach′s α系数为0.512，评定者间信度为0.889，内容效度为0.95。该评估量表采用Likert 3级评分制，总分值为4分～12分，得分越高表示发生IAD危险性越高，4分～6分之间属于低危险群；7分～12分属于高危险群[7]。

选择IAD及其严重性评估工具(Incontinence-associated Dermatitis and Its Severity Instrument，IADS)[8]进行IAD的严重程度评估。中文版的IADS量表Cronbach′s α系数为0.875，内容效度为0.93，表明中文版IADS量表具有良好的信效度[9]。评估涉及14个区域，将每个区域的严重程度分为4个等级：粉红色、红色、红疹、皮肤缺失，并赋以相应的分值，根据所有发生IAD区域的总分判断IAD的严重程度。且得分越高说明失禁相关性皮炎越严重。

在前期的调查显示，护士对IAD知信行存在缺陷，加强IAD相关知识及防护方法的系统培训迫在眉睫。专项管理小组对ICU全体护士进行了系统的培训，并逐一考核达标[10]。要求护士对所有行攻下治疗的SAP病人进行评估，以识别IAD的发生风险并检查是否存在IAD的迹象，每天评估皮肤3次，于交接班时双人进行评估，记录于重症护理信息系统[11]皮肤问题模块，如失禁次数与量明显变化增加评估频次。ICU护士长每日查检护士IAD皮肤评估的准确程度及护理措施的执行情况。科护士长检查皮肤护理的质控过程及持续改进的效果。

1.2.2.3 制定实用有效的IAD护理方案

通过对SAP攻下治疗阶段病人病情、自身机体状态、IAD风险因素的分析，结合病人个体差异、皮肤评估资料所收集到的数据及日常检查所遇到的问题，准确找出皮肤护理的重点和难点问题，在此基础上由专项管理小组讨论修订，达成共识，并外请专家论证，制定出具有针对性、实用有效的SAP病人攻下治疗阶段IAD皮肤护理方案。本方案以发生IAD的危险性高低为分界点，制定具有针对性的护理措施。其中，低风险群的护理重点为：控制失禁、温和清洁、初步隔离，保护皮肤角质层，降低IAD发生风险；高风险群的护理重点为：加强隔离、分区清洁、大便收集，以减缓IAD进程，减低IAD严重程度。方案实施过程中采集SAP病人攻下治疗期内发生大便失禁的病人失禁次数、发生IAD的病人例数及IAD的严重程度，比较方案应用前后IAD发生率及IAD严重程度，评价皮肤护理方案的有效性，根据不同病人出现的不同问题及时调整护理措施，保证皮肤的护理到位有效。

1.2.3 IAD阶段化标准护理方案的实施

1.2.3.1 低风险群的护理措施

①控制失禁，尽管攻下治疗使失禁的诱发因素无法移除，但是IAD皮肤专项管理小组在制定方案之初，对2014年、2015年27例SAP攻下治疗阶段出现IAD的病人进行分析，发现有10例存在过度的攻下治疗，表现为适应证掌握不明确及治疗时间长，针对这一问题，ICU医生组长组织ICU全体医生重新制定攻下治疗的指证，即SAP病人满足腹胀症状、肠麻痹表现、胰腺炎性渗出多或巴氏分级C级以上、重症急性胰腺炎诊断标准之一者可行攻下治疗，症状缓解时要及时停止攻下治疗，时间一般不超过1周。ICU医生们按照指证开具攻下治疗医嘱，为IAD的防控奠定了良好基础。同时，问题梳理过程中，还发现9例病人每日排便次数>8次，超过3 d，大便性状为水样便，每次排便量50 mL～350 mL，再次与ICU医生组长讨论，一致认为排便次数和量过多不仅易发生IAD，更可能出现水电解质酸碱平衡紊乱和菌群失调，我科既往研究也曾得出结论排便次数每天大于8次，持续2 d以上应给停用攻下药物[12]，因此，提示医护严密监控病人的排便次数，护士发现病人排便过多要及时通知医生，修改医嘱，对攻下药物敏感的病人建议采用临时医嘱，便于调整用药量。②温和清洁，方案中要求每次大便失禁后均要清洁皮肤，避免使用皂液(碱性)[13]，力度温和，避免摩擦、用力擦洗。运行过程中，有2例轻度IAD病人自述前1日排便后，护士均用湿巾反复擦拭，重复几次后，再排便后肛周即有烧灼感。针对此问题，由造口治疗师改进清洁手法，应用“冲洗、拍拭”代替“擦洗、擦拭”，以减少机械摩擦对皮肤的损伤，达到保护肛周皮肤的效果。病人排便后用温水冲洗肛周皮肤，使残余粪便脱落，再用病人自备的软毛巾或软布轻轻拍拭，使皮肤变干。但是，在应用过程中，护士们还是习惯擦拭，且总担心擦不干净，反复用力。针对这种情况，造口治疗师采用工作坊的方式，对ICU护士进行培训，并逐一实践考核，改变其习惯，提高皮肤保护意识。护士长查落实，并加强对轮转ICU护士培训与监督。③初步隔离，通过文献检索，方案中涉及避免或降低粪便和/或尿液的接触，使用适当的驻留型护肤剂，用以保持皮肤屏障功能。我们使用不含乙醇的皮肤保护膜作为初步隔离措施。皮肤保护膜属于新型伤口护理用品，主要成分是丙烯酸酯三聚物，使用时在皮肤表面形成膜状保护层，能够将皮肤与粪便隔开，保护皮肤免受化学及粪便刺激的作用。应用之初有3例病人未达到理想保护效果，护士们反应不好用，护士长和造口治疗师通过观察发现是护士们的使用方法不正确，皮肤保护膜为喷剂，护士们习惯近距离连续喷洒，且赶时间往往在皮肤未充分待干时即操作，影响效果。因此，方案中细化喷剂使用方法，在温和清洁的基础上，皮肤充分待干，在距离皮肤15 cm～20 cm喷洒，30 s干燥后再喷洒1次，一般喷2层或3层。应用的次数视病人大便失禁程度和皮肤情况而定，一般每日2次～6次。喷洒大腿间或臀部皱褶处时，须将皱褶处拨开后喷，待干后放回。勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用，以免影响防护效果。细化方案后，护士执行力有所提升。

1.2.3.2 高风险群的护理措施

①加强隔离。当病人PAT评分>6分属于高危险群，初步隔离已不能达到良好的保护效果，方案中提出加强隔离，即我科造口治疗师通过不断临床摸索、尝试，自主研发的方法，俗称“防漏工程”。先如上方法应用皮肤保护膜，再应用片状水胶体类敷料，需根据病人要保护皮肤区域的面积决定使用水胶体类敷料的尺寸及数量，必要时可做浅凹型裁剪裁贴于肛门侧；因肛周皮肤皱褶较多，且水胶体敷料黏性欠佳、容易卷边，不易粘贴牢固，粘贴时水胶体类敷料边缘应据肛门1 cm～2 cm进行粘贴，用无张力粘贴的方法，将水胶体敷料黏贴於病人的皮肤上。如果需使用多块水胶体敷料，敷料间应紧密衔接，但不互相覆盖以免形成压折痕。采用黏性较好的透明或半透明膜类敷料进行剪裁，黏贴在水胶体敷料边缘及接缝处之上，用手轻轻按压敷料与皮肤皱褶及水胶体敷料紧密粘贴，以防排泄物通过缝隙渗漏到敷料下面，防止水胶体敷料卷边而影响贴敷时间。方案运行过程中，发现造口治疗师粘贴的敷料使用时间明显优于普通护士，与其对敷料性能熟悉、手法正确有关，同时更是与其认真程度有关，此项操作看似简单，却需要细致清洁、待干、喷洒皮肤保护膜，剪裁、黏贴敷料多个步骤，需要耐心、细心，因此我们的方案中，建议实施时要预留充足的时间，避免赶时间、匆忙完成影响效果。同时，在应用过程中还发现，有2例病人在粘贴敷料时，病人大便不停流出，难以实时操作，因此，建议遇到类似病人单侧逐一完成，帮助病人取侧卧位，先加强隔离上方的皮肤，一侧完成后再翻身护理另一侧。②分区清洁。进行加强隔离后，病人再发生失禁，需采用分区清洁的方法，即水胶体敷料上的大便可以直接使用湿巾擦拭，清洁水胶体敷料表面，肛周未粘贴敷料的皮肤，先用湿巾轻捏拭去表面粪便，用生理盐水棉球擦(轻)拭皮肤，用干燥柔软的毛巾或纱布将皮肤拭干。如肛周皮肤已有浸渍破溃，有条件且经病人同意，可以使用造口护肤粉涂于肛周被浸渍的皮肤上，用纱布或棉签将粉剂抹匀，作用约10 min～20 min，粉剂会在肛周被的皮肤表面上形成凝胶以保护创面，且造口护肤粉具有较强的吸湿作用，使肛周皮肤保持干爽，从而减轻潮湿对皮肤的刺激，减少皮肤溃疡的发生。还可应用防漏膏在近肛门侧片状水胶体类敷料边缘及暴露的肛门侧皮肤上涂抹，因为防漏膏可填平皱褶、瘢痕、凹陷的皮肤，以防渗漏，从而保护皮肤避免受排泄物的刺激，延长片状水胶体敷料的粘贴时间。方案应用过程中常会遇到水胶体敷料在贴敷期间有部分掀起的问题，可用剪刀剪去掀起部分，另剪取部分新敷料补贴，尽量减少全部去除的次数。如果需持续应用，建议5 d～7 d更换敷料1次。③大便收集。有部分病人便失禁为水样便且每次排便量大，即便应用“防漏工程”，但是水样便反复刺激会导致敷料开启脱落影响防护效果，或大便浸渍面积大超出敷料保护区域造成新的皮损。针对这部分病人，在对皮肤进行加强隔离的同时配合使用肛管，对粪便进行引流及收集，巩固防护效果。但粪便收集工具的使用需结合病人的耐受程度及配合程度，如病人清醒、自主活动好，多会出现不耐受或活动幅度过大导致肛管脱出，影响使用效果。因此，该种粪便收集方法更适用于危重、自主活动障碍的病人。将肛管剪侧孔并润滑，轻轻自肛门插入15 cm～20 cm，过短易滑脱，用蝶型胶布底端固定在骶尾部或臀部，注意避开已粘贴好的敷料。肛管末端接引流瓶并通大气，如遇少量大便自肛管周围溢出，可取一纱布围绕肛管固定在肛周皮肤上,污染后及时更换纱布即可。

2 结果

对照组病人IADS评分为(10.41±4.64)分，试验组病人IADS评分为(4.92±2.18)分，两组差异有统计学意义(t=5.085，P<0.001)。两组病人发生IAD情况比较见表1。

表1 两组病人发生IAD情况比较 例(%)

3 讨论

攻下治疗作为SAP病人早期的治疗手段在临床上广泛应用，并对SAP的转归具有明确效果。SAP病人入院后给予禁食，用药物以及物理手法致泻较一般失禁有明显差别，主要表现为排便频率高及几乎为水样便。因此，行攻下治疗的病人肛周及会阴部皮肤会频繁受到粪便酶、细菌及潮湿的刺激，皮肤损伤出现早且进展快。基于攻下治疗引发IAD的特点，制定一个有效、适用的皮肤护理方案尤为迫切及必要。在实际执行过程中，要根据防护效果、出现问题及时对方案进行修正、补充，同时不断探寻更为方便有效的IAD防控方法，使IAD的发生率及严重程度均有所降低。本研究对排大量水样便且危重、自主活动障碍的病人配合使用肛管引流收集大便，起到了对大便的有效收集作用。但在2017年北京护理学会颁布的《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》中提出，不建议使用肛管，因其容易增加肛门及肠黏膜的损伤风险。因此，本方案大便收集管理方面仍有改进空间，有待进一步完善。