多层螺旋CT及其重建技术在胃肠道间质瘤诊断中的价值

安徽省立医院影像科(安徽 合肥 230001)

赵树立 季学兵

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)属消化道间叶源性肿瘤，过去由于免疫组化和电镜技术发展落后常被误诊为神经源性肿瘤或平滑肌瘤；随着电镜技术和免疫组化水平的发展，学者一致认识到胃肠道间质瘤与胃肠道平滑肌瘤和神经源性肿瘤不同而是一种具有潜在恶性的间叶源性肿瘤[1]。胃肠道间质瘤可见于消化道的任何部位，偶可见于肠系膜区，但间质瘤最常见于胃部。由于胃肠道间质瘤具有潜在恶性，恶性间质瘤具备其他恶性肿瘤的生物学特征可发生远处转移。因此在术前对间质瘤的准确诊断及根据其影像学特点进行危险度评判十分重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集我院2014年至2017年经手术及病理学证实的胃肠道间质瘤患者20例，其中男性8例，女性12例，年龄40～73岁，平均年龄57.4岁。本组病例患者15例因上腹部不适行胃镜检查，4例因上消化道出血入院，1例因腹部肿块入院。

1.2 检查方法及图像处理、分析采用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描机及其配套后处理工作站。检查前患者禁食、禁水6-8小时，有过敏体质的患者检查前行碘过敏试验。检查前约15分钟左右口服800ml温水以充盈胃腔。扫描方法：患者取仰卧位；扫描范围包括全腹部及盆腔。经肘静脉团注非离子型含碘对比剂碘佛醇85ml，速率2.5ml/s，动脉期扫描时间为34s，静脉期扫描时间为75s，常规延迟3min扫描一次。

将原始数据进行1mm拆薄重建，重建后的数据连同原始数据传送到后处理工作站，重点观察肿块的部位、边界、密度及强化方式和程度；将拆薄数据进行多曲面重建，进一步观察肿瘤内部情况及肿瘤与周围组织器官的关系。

2 结 果

20例患者共发现20个病灶，其中胃18例、小肠1例、小肠系膜1例；高危险度2例，中度危险度2例，低危险度7例，极低危险度9例。病灶最大直径约18cm，最小约1.0cm；平扫病灶平均CT值约31.5HU，增强扫描动脉期平均CT值约75.0HU，静脉期平均CT值约71.6HU；其中病灶发生囊变、坏死5例，2例病灶内见斑点状钙化。

3 讨 论

3.1 胃肠道间质瘤概述1983年Mazur等[2]学者首次提出GIST是来源于消化道间叶组织的非定向分化的一种肿瘤，主要有梭形细胞和上皮细胞组成，免疫学表达c-kit蛋白CD117和CD34阳性为特征。本组病例免疫组化均提示CD117和CD34表达阳性。GIST主要发生于40岁以上人群，男女性别无明显统计学差异。GIST可发生于食管至直肠的任何部位，亦可见于肠系膜。胃肠道间质瘤占胃肠道肿瘤的比例较低，有学者统计约为0.1～0.3%[3]。有学者统计[4]胃部间质瘤发病最高约占60%～70%，其次为小肠间质瘤约占30%，直肠间质瘤约占5%，食道间质瘤低于2%。消化道间质瘤根据肿瘤所在消化道解剖位置不同可以分为浆膜下型、肌壁间型、黏膜下型及胃肠道外型。

GIST具有良性肿瘤的生物学行为，比如边界清晰，肿瘤生长速度慢的特点；但也有部分GIST术后复发或发生转移。因此，术前对于间质瘤进行良恶性判断十分有必要。因间质瘤的病理学和免疫组化复杂，有国外学者[5]将GIST的危险度分为极低危险度、低危险度、中度危险度和高危险度四个等级，其分类依据为间质瘤的体积形态和核分裂数目。本组病例中极低危险度9例，低危险度7例，中度危险度2例，高危险度2例。国内也有部分学者[6]认为GIST肿瘤大小与危险度有一定关系，低危险度GIST直径很少大于5cm，高危险度GIST直径多大于5cm，本组病例统计结果与之一致.

图1-3 利用薄层曲面重建技术显示直径为6.3mm胃间质瘤，病灶边界清晰，临近粘膜未见破坏，为临床内镜下切除提供准确的影像学信息，从而指导手术方案的制定。图4-6 分别显示同一例胃间质瘤的平扫、动脉期及延迟期的影像特点，病灶平扫密度尚均匀，边界清晰，未见钙化及明显囊变，增强扫描动脉期及延迟期病灶呈持续强化，其内见斑点状低密度囊变区，临近胃粘膜未受侵犯。

3.2 GIST的CT影像学表现胃肠道间质瘤一般是良性肿瘤，仅少数发生恶变。平扫GIST多表现为类圆形或分叶状软组织结节或肿块，边界清晰，密度均匀，但也可发生囊变、坏死，但一般肿瘤钙化不常见[7]，本组病例中有两例病灶内见钙化。肿瘤内是否含有钙化能否作为GIST良恶性的判断标准，国内外学者意见并不一致[8-9]，本组病例中有两例病灶内见钙化，其中一例为低危险度，1例为高危险度；但也有学者报道7例伴有钙化的GIST均为恶性[10]。也有学者[11]认为肿瘤内是否有坏死、囊变也可作为肿瘤危险度分级的参考指标。极低和低危险度的GIST的CT影像学表现为病灶边界清晰的类圆形软组织肿块或软组织结节，病灶直径一般小于5cm，病灶周围组织受挤压，增强扫描多表现为均匀一致的强化，呈静脉期持续强化的特点；本组20例间质瘤均表现为动脉期呈中度以上强化，静脉期持续强化。中度和高度危险性的GIST多表现为类圆形或不规则形软组织肿块，病灶边界可不清晰，可发生囊变、坏死，发生恶变的GIST可侵犯相邻组织和器官，并可发生远处器官和淋巴结转移，GIST转移途径有血行转移和邻近器官直接侵犯等，较少经淋巴道转移[12]；增强扫描中度和高度危险性GIST呈富血供肿瘤强化特点，肿瘤强化明显，但因发生坏死囊变多呈较明显不均匀强化。本组病例中1例为肠系膜间质瘤，病理及免疫组化提示为高危险度，病灶边界不清，病灶内见钙化及坏死囊变，病灶呈侵袭性生长，增强扫描病灶呈明显不均匀强化。

CT后处理功能越来越强大，多平面重建技术在诊断胃肠道间质瘤中发挥了十分重要的作用。CT多平面重建技术可以很好的显示肿瘤的大小、形态以及肿块与周围组织和器官的关系，判断周围组织是否受到侵犯。

3.3 GIST的CT鉴别诊断GIST与胃肠道其他良性肿瘤鉴别诊断较困难，如胃肠道平滑肌瘤和神经源性肿瘤，过去由于免疫组化发展水平较低，临床把它们归纳为一类肿瘤，现在随着免疫组化和电镜技术的发展已经可以把它们区分开来，但通过CT等影像学技术仍然很难鉴别；但是有学者提出含气坏死腔[13]可以作为间质瘤和其他消化道良性肿瘤鉴别的重要依据，平滑肌瘤和神经源性肿瘤很少出现含气坏死腔。

GIST与其他胃肠道恶性肿瘤鉴别：1、胃肠道淋巴瘤较间质瘤累及胃肠道范围大，主要表现为胃肠道管壁的不均匀增厚，发生于小肠的淋巴瘤很少引起肠道梗阻；增强扫描GIST强化程度较淋巴瘤明显。2、消化道腺癌起源于消化道黏膜，多表现为黏膜中断、破坏，局部管壁僵硬可引起梗阻，边界不清呈浸润性向腔内外生长，淋巴道转移出现较早；但GIST出现淋巴结转移较少。

总之，多层螺旋CT可以很好的显示GIST发生的部位，肿瘤的大小、密度，结合后处理重建技术能够清晰的显示GIST在胃肠道管壁中的准确位置和GIST与肿瘤周围组织、器官的关系，为临床术前诊断和手术方式的制定提供准确的影像学资料。因此多层螺旋CT及其重建技术在胃肠道间质瘤术前诊断/pan和手术方案的制定中具有很高的应用价值。