静脉造影引导及连续X线透视辅助下PICC置管术的可行性研究*

陈 洁，李双喜，党 磊，宋来昌，杜静媛，薛四倩，李佩佩，甘培英

兰州大学第一医院，甘肃 兰州730000

外周中心静脉置管术(PICC)是一种经由外周静脉插入导管，在中心静脉(上腔静脉)定位导管尖端的深静脉置管技术。PICC导管具有操作便捷、穿刺痛苦小、保护外周血管、保留时间长、创伤小、经培训后护士可独立操作、并发症少等优点，适用于输注高渗性、刺激性药物、肿瘤化疗、长期静脉输液治疗、肠外营养的患者。常规置管技术程序繁琐，适应症有限［1］。国内外在穿刺入路选择、改良置管技术及B超等的引导方面，取得了一定成果。本研究在静脉造影引导下，从入路选择、置管过程及最后定位，全程监测，提高了PICC置管成功率，降低了置管并发症的发生，具有广泛的临床应用前景［2-3］。本研究对进行PICC置管的150例患者分别进行了盲穿、超声引导下、静脉造影引导及连续X线透视辅助下的PICC置管术，取得了一定成果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料将2012年1月至2013年12月因恶性肿瘤长期化疗在兰州大学第一医院进行PICC置管术的患者150例按随机数字表法分为盲穿组(A组)、超声引导下穿刺组(B组)、静脉造影引导及连续X线透视辅助穿刺组(C组)，每组50例，各组均采用巴德公司生产的3项瓣膜式4F PICC导管。A组中男34例，女16例；年龄46～75岁，平均(61.2±3.8)岁；乳腺癌8例，肺癌33例，食管癌9例。B组中男29例，女21例；年龄42～76岁，平均(62.3±4.1)岁；乳腺癌12例，肺癌27例，食管癌11例。C组中男32例，女18例；年龄48～80岁，平均(65.2±2.9)岁；乳腺癌14例，肺癌22例，食管癌14例。3组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2纳入标准纳入：1)年龄＞18岁者；2)所患疾病不限：3)临床资料完整，符合医学伦理学要求，知情同意，且签署知情同意书者。

1.3排除标准排除：1)血流动力学不稳定，不宜进行PICC置管术者；2)上肢静脉疾病患者；3)凝血障碍异常患者；4)精神失常无法进行沟通交流者。

1.4方法

1.4.1 物品与器械准备 全数字化大平板DSA血管造影机1台，万级层流导管室1间，三向瓣膜F4 PICC导管(巴德，美国)；改良赛丁格穿刺组件(泰尔茂公司，日本)；PICC穿刺包(内含消毒敷料2块、洞巾1块、眼科剪1把、弯头止血钳1把)；止血带，短微导丝，无菌生理盐水，碘海醇对比剂，一次性注射器，安尔碘皮肤消毒剂，无菌手套；Progreat微导管配套微导丝备用。

1.4.2 盲穿组PICC操作方法 嘱患者平卧于病床上，在肘下两横指处选择静脉及穿刺点，测量置管长度，进行消毒。操作者需穿无菌手术衣，铺无菌孔巾，20°～30°角进针，保持穿刺点位置推进插管鞘，松开止血带，固定插管鞘，将导管自插管鞘内缓慢、匀速送入。置管完成后拍胸部X线片确定导管末端位置。

1.4.3 超声组PICC操作方法 患者平卧于病床上，用彩超或B-Flow技术探查、引导穿刺肘关节区静脉，在超声引导下评估肘上关节2～4 cm最佳穿刺部位，在穿刺点做标记并测量置管长度，常规消毒、铺巾、穿无菌手术衣，用保护套保护无菌探头。穿刺前在超声引导下再次定位血管，左手固定探头，右手在B超引导下以30°～45°角穿刺进入皮肤，穿刺完成后固定穿刺针，将导丝经由穿刺针芯送入，撤出穿刺针，沿导丝送入插管鞘，然后撤离导丝，将导管自插管鞘内置入预期长度，剥离套管，采用超声探头探测贵要静脉、正中静脉、头静脉，确定无异常后固定导管，拍胸部X线片明确导管头端位置。

1.4.4 静脉造影引导及连续X线透视辅助下PICC操作方法 患者平卧于DSA导管床上，手背穿刺普通头皮针1枚，在患者肩关节下两横指处扎止血带，推注造影剂20 mL，全面观察上肢静脉走行路线。根据静脉造影图像，在X线透视下定位并找出穿刺靶静脉(常用贵要静脉)，确定PICC置管路径。用泰尔茂专用静脉穿刺针穿刺静脉，待回血后松开止血带，退出套管针穿刺针，将亲水涂层短导丝经由套管针外套管置入，导丝插入深度大于10 cm，否则不能为导管鞘的置入提供足够的支撑力。将导丝留置于静脉中，缓慢退出外套管，沿着亲水涂层短导丝将导管鞘缓慢置入，需留置导管鞘管于皮肤外4～5 cm，方便PICC管的放置。将导管鞘内的扩张管拔出，剪去导管鞘阀门，在导管鞘残端垫敷料，因为此时静脉血会从导管鞘残端流出。为避免患者流血过多，操作者可用手指堵住导管鞘残端，嘱助手准备PICC管，由操作者在最短时间内将PICC管插入，静脉造影透视下沿预定途径经腋静脉、锁骨下静脉送至上腔静脉内，置管过程中如出现静脉段狭窄，走行迂曲，静脉成角锐利等情况，可以拔除PICC导管内的支撑导丝后置入Progreat微导管配套微导丝，通过导管导丝配合技术置管。待置管完成后，退出导管鞘残端，用眼科剪将PICC管外露部分剪短，保留一定长度在体外，用消毒棉球擦净血渍后安装连接器，用透明敷贴固定，摄片。

1.5观察指标比较各组1次穿刺置管成功率、操作时间、穿刺过程中并发症发生率(心律失常、静脉血栓、静脉炎、局部血肿、穿刺点感染、导管异位)；判定各组PICC成功标准：导管是否到达上腔静脉(输液是否通畅)。

1.6统计学方法数据采用SPSS 15.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用LSD-t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1置管操作时间置管操作时间A、B、C组分别为(12.8±3.1)min、(8.4±1.2)min、(5.2±2.1)min，A、B 组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，B、C 组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.21次置管成功率1次置管成功率A、B、C组分别为 72%、90%、92%，A、B 组比较差异具有统计学意义(χ2=5.26，P＜0.05)；B、C 组比较差异无统计学意义( χ2=0.12，P＞0.05)，见表 1。

2.3穿刺过程中并发症发生情况并发症发生率 A、B、C 组分别为 22%、8%、2%，A、B 组比较差异具有统计学意义( χ2=3.84，P＜0.05)；B 组并发症发生率高于C组，但2组比较差异无统计学意义(χ2=1.89，P＞0.05)，见表 2。

表1 3组患者1次置管成功率比较

表2 3组患者穿刺过程中并发症发生情况

3 讨论

中心静脉置管术(central venous catheters，CVC)在20世纪中期开始应用于临床，且随着相关技术发展的不断成熟，CVC已经成为临床常见的操作项目，据英国NHS 2004统计结果表明，每年进行CVC操作的患者达到200 000例，且有逐渐增加趋势［4-5］。进行CVC操作可进行血液透析及输注血制品、化疗药物和抗生素、特殊药物(如血管加压素)、血流动力学测定等。根据CVC的使用时间、目的、功能的不同可分为植入性输液港(PORT)、永久性中心静脉置管(隧道型CVC)、暂时性中心静脉置管(非隧道型 CVC)、PICC［6-7］。PICC具有简单易学，风险低，对操作者要求低等优点，在临床上已被广泛应用［8-9］。PICC已被证实在操控性方面优于其他CVC，临床进行置管时一般经肘部血管穿刺将PICC管送至上腔静脉内，但由于PICC穿刺套管针较粗，当肘部血管显示不清时会给操作者穿刺带来困难。且在进行反复补液后上肢静脉内膜易破损，在进行放、化疗后容易闭塞锁骨下静脉、腋静脉，头静脉汇入深静脉时角度过小等给PICC置管术带来难度，甚至导致置管失败［10-11］。

静脉造影引导下X线透视辅助进行PICC可避免上述缺陷，可根据静脉走行及时调整穿刺方向，且可直观观察导管穿刺到静脉后的终端位置，提高穿刺成功率［12-13］。相关研究［14-15］表明，经彩超引导下的PICC置管术有10.1%的异位率，采用X线透视辅助置管可及时避免异位的发生，可对PICC置管后头端进行X线摄片定位，连续X线透视下PICC置管可及时纠正插管过程中出现导管打折、迂回、异位而导管末端未能到达上腔静脉情况，导管末端100%在上腔静脉。

本研究结果表明，超声引导组及静脉造影引导X线透视辅助下置管组的1次置管成功率明显高于盲穿法组(P＜0.05)，超声引导组、静脉造影引导X线透视辅助下置管组的1次置管成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；盲穿法组的并发症发生率高于超声引导组(P＜0.05)；静脉造影引导X线透视辅助下置管组的并发症发生率高于超声引导组，但2组比较差异无统计学意义，可能与样本量较少有关(P＞0.05)；置管操作时间静脉造影引导X线透视辅助下置管组高于超声引导组(P＜0.05)，超声引导组高于盲穿法组(P＜0.05)。表明静脉造影引导下的PICC静脉穿刺成功率不低于彩超引导下的PICC置管，连续X线透视下动静脉置管和在静脉造影引导下PICC置管可明显减少置管时间，减少并发症的发生率。

综上所述，采用静脉造影引导X线透视辅助下PICC置管术1次置管成功率与超声引导下无差别，且能够降低并发症的发生率，减少操作时间，值得临床推广使用。