清热利湿通络方联合西药治疗类风湿关节炎湿热痹阻证疗效观察

郭立霞，黄照国，闫恒志，凌 鑫，魏运菊

华北石油管理局总医院检验科，河北 任丘 062552

类风湿关节炎是一类慢性进行性滑膜自身免疫性炎症，患者以晨僵、关节畸形及功能异常为主要临床表现；如早期未能及时有效控制，可造成关节骨质、软骨严重损伤而导致关节活动功能下降甚至丧失［1］。当前西医对于类风湿关节炎无特效治疗手段，多以抗炎镇痛、免疫调节及生物制剂为主，其中抗炎镇痛和免疫调节效果不令人满意，且毒副作用明显；而生物制剂价格昂贵，难以在临床推广应用［2-3］。中医药在类风湿关节炎治疗方面历史悠久，积累丰富临床经验，并凭借整体调节、多环节及多靶点优势成为重要治疗选择之一［4］。本研究探讨中西医结合治疗类风湿关节炎湿热痹阻证疗效及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料将华北石油管理局总医院2014年1月至2017年6月收治的类风湿关节炎患者110例随机分为西医组和中西医组各55例。西医组中男25例，女30例；年龄 34～73 岁，平均(55.82±6.75)岁；病程 1～7 年，平均(4.52±0.84)年；中西医组中男21例，女34例；年龄35～74岁，平均(55.70±6.71)岁；病程 1～6 年，平均(4.44±0.81)年。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2纳入标准纳入：1)符合《类风湿关节炎病期分类标准》［5］诊断标准者；2)符合《中药新药临床研究指导原则》［6］中湿热痹阻证诊断标准者；3)年龄18～75岁者；4)关节X线分期Ⅰ～Ⅲ期者；5)经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.3排除标准排除：1)近2个月应用相关中药制剂者；2)其他类型关节炎症及风湿疾病者；3)严重关节外表现者；4)免疫系统疾病者；5)精神系统疾病者；6)药物过敏者；7)恶性肿瘤者；8)妊娠哺乳期妇女。

1.4治疗方法

1.4.1 西医组 给予美洛昔康+来氟米特治疗，包括：1)口服美洛昔康(德国BoehringerIngelheim Pharma GmbH&，Co.KG 生产，注册证号：H20090790，规格：15 mg)15 mg/次，1次/d；2)口服甲氨蝶呤(通化茂祥制药有限公司生产，国药准字H22022674，规格2.5 mg)10 mg/次，每周1次。

1.4.2 中西医组 中西医组在西医组治疗的基础上加用清热利湿通络方辅助治疗，药物组成：秦艽20 g，萆薢20 g，忍冬藤 20 g，防己 15 g，茯苓 15 g，牛膝 15 g，地龙15 g，泽泻15 g，甘草10 g。每剂加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。

2组治疗时间均为14天。

1.5观察指标1)依据《中医病证诊断疗效标准》［7］中症状体征评分标准对关节肿痛而热、关节屈伸不利、晨僵、口渴汗出及尿黄便干进行评分，分值越高提示症状体征越严重；2)日常生活质量采用SF-36量表评分，包括PCS评分和MCS评分，分值越高提示生活质量越佳；采用美国BeckmanCoulter公司生产AU5800全自动生化分析仪检测红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)、白细胞介素1(IL-1)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)；3)记录患者恶心呕吐、腹痛腹泻、头晕头痛及肝损伤发生例数，计算百分比。

1.6疗效标准［7］显效：关节肿胀和压痛个数较基线水平减少50%以上，症状体征评分减分率≥70%；有效：关节肿胀和压痛个数较基线水平减少30%～50%，症状体征评分减分率为40%～70%；无效：未达上述标准。

1.7统计学方法数据采用SPSS 18.0软件处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1临床疗效中西医组总有效率高于西医组(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2症状体征评分中西医组治疗后患者关节肿痛而热、关节屈伸不利、晨僵、口渴汗出及尿黄便干评分均低于西医组(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后症状体征评分(±s) 分

表2 2组患者治疗前后症状体征评分(±s) 分

注：＊表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与西医组比较，P＜0.05

组别 例数 关节肿痛而热 关节屈伸不利 晨僵 口渴汗出 尿黄便干治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西医组 55 4.23±1.04 1.25±0.46＊ 4.15±0.95 1.27±0.38＊ 4.05±0.91 1.30±0.39＊ 3.93±0.80 1.17±0.34＊ 3.94±0.80 1.17±0.36＊中西医组 55 4.16±1.01 0.70±0.17＊#4.22±0.98 0.68±0.21＊#4.13±0.94 0.66±0.18＊#3.82±0.75 0.69±0.16＊#3.99±0.77 0.70±0.20＊#

2.3SF-36评分中西医组治疗后PCS评分和MCS评分均高于西医组与治疗前(P＜0.05)，见表3。

2.4ESR和RF水平中西医组治疗后ESR和RF水平均低于西医组及治疗前(P＜0.05)，见表4。

2.5关节液中TN F-α和IL-1水平中西医组治疗后关节液中TNF-α和IL-1水平均低于西医组及治疗前(P＜0.05)，见表5。

2.6不良反应发生情况2组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表3 2组患者治疗前后SF-36评分比较(±s) 分

表3 2组患者治疗前后SF-36评分比较(±s) 分

注：＊表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与西医组比较，P＜0.05

组别 例数 PCS评分 MCS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西医组 55 174.24±33.78 258.91±42.70＊ 202.06±22.40 271.44±30.26＊中西医组 55 173.87±33.62 296.45±57.33＊# 200.93±22.73 320.71±39.14＊#

表4 2组患者治疗前后ESR和RF水平比较(±s)

表4 2组患者治疗前后ESR和RF水平比较(±s)

注：＊表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与西医组比较，P＜0.05

组别 例数 ESR/（mm·h-1） RF/（U·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西医组 55 64.54±7.29 24.31±2.70＊ 243.36±37.18 166.05±24.81＊中西医组 55 63.89±7.20 11.96±1.36＊# 241.80±36.62 109.72±18.38＊#

表5 2组患者治疗前后关节液中TN F-α和IL-1水平比较(±s)

表5 2组患者治疗前后关节液中TN F-α和IL-1水平比较(±s)

注：＊表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与西医组比较，P＜0.05

组别 例数 TNF-α/（μg·L-1） IL-1/（pg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西医组 55 44.90±5.70 31.48±4.18＊ 46.05±5.70 32.19±4.48＊中西医组 55 44.66±5.65 24.80±2.96＊# 45.73±5.63 25.67±3.21＊#

表6 2组药物不良反应发生情况比较

3 讨论

类风湿关节炎病情迁延，易反复发作，多表现为小关节慢性炎症改变，常可累及心、肺及神经系统，严重影响患者生活质量［8］。临床报道［9］显示，以IL-1和TNF-α为代表的炎症细胞因子水平异常升高在类风湿关节炎病情发生发展过程中起关键作用；其中IL-1可有效调节血管内皮细胞功能，上调相关黏附分子合成水平，诱导炎症细胞聚集于关节腔部位，最终导致血管翳形成，加重关节骨质损伤［10］；而TNF-α能够激活白细胞黏附分子，刺激炎症介质继续释放，提高成纤维细胞增殖速率和前列腺素分泌水平，继而导致大量新生血管形成，炎症侵蚀关节速率加快［11］。

目前临床治疗类风湿关节炎以缓解症状体征和提高日常生活质量为主。本研究中采用甲氨蝶呤可有效拮抗二氢叶酸还原酶活性，干扰相关细胞增生，延缓骨质损伤进程［12］。而美洛昔康是新型非甾体抗炎药，主要通过选择性降低环氧化酶2活性，抑制前列腺素合成，从而达到调节毛细血管通透性与局部抗炎镇痛效应；但以上两种药物存在停药复发甚至反跳及不良反应明显等问题，治疗依从性和耐受性均欠佳［13］。

中医认为类风湿关节炎属“尪痹”“湿热痹”范畴，患者因素体禀赋不足或后天失养，以致阴气亏虚，阳气亢盛，如外感毒邪，内生湿热易发病［14］；故古代方家认为湿热毒邪内蕴，流注经络，痹阻关节而发为本病［15］；因此中医治疗类风湿关节炎以清热毒、利湿邪及通血络为主。本研究所用清热利湿通络方中秦艽清热燥湿；萆薢祛风除痹；忍冬藤解毒通络；防己止痛祛风；茯苓利湿渗水；牛膝通络行血；地龙破血逐瘀；泽泻渗湿泄热；甘草调和诸药。现代药理学研究显示，茯苓多糖可有效提高类风湿因子清除效果，延缓骨质丢失、侵蚀及破坏［16］；忍冬藤提取物能降低关节腔内炎症反应水平，减少纤维蛋白沉着量，加快软骨细胞修复进程［17］；秦艽则具有拮抗过量炎性细胞因子释放、抑制关节骨质及软骨吸收速率等多种作用［18］。

本研究结果表明中西医组总有效率、治疗后症状体征评分及SF-36评分均优于西医组(P＜0.05)；中西医组治疗后ESR和RF水平均低于西医组(P＜0.05)，证实在改善关节损伤症状、提高患者生活质量及清除类风湿特异性因子方面中药方剂辅助治疗优势明显；中西医组治疗后关节液TNF-α和IL-1水平均低于西医组(P＜0.05)，表明采用中西医结合疗法有助于降低风湿关节炎湿热痹阻证患者关节液中TNF-α和IL-1水平；而2组药物不良反应发生率比较差异无显著性(P＜0.05)，进一步证实中医药辅助应用未增加类风湿关节炎患者药物不良反应。

综上所述，清热利湿通络方联合西药可有效减轻类风湿关节炎湿热痹阻证患者关节症状体征，提高生活质量，降低关节炎性细胞因子水平。