住院肝病患儿营养评估及营养风险筛查

郝明明，卢金英，常涛涛

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院小儿内科，河北衡水 053000)

肝脏是多种物质合成及分解代谢的场所，严重的肝脏疾病会引起物质及能量代谢失衡，导致营养不良。与成人相比较，儿童生长发育更容易出现营养元素的缺失，营养不良影响儿童的成长发育，流行病学调查表明，全球5岁以下儿童因热能—蛋白质缺乏引起的营养不良发生率为27%[1]。1995年的流行病学调查发现，营养不良占儿童死因的54%。欧美国家住院患儿营养不良的发生率约为6.1%～19.0%[2]，我国流行病学调查表明，住院肝病患儿中15%～25%死于原发病及其并发症[3]。早期的营养评估与营养风险筛查能够及时发现营养不良事件及潜在营养不良事件，给予适当的营养支持能够减少并发症的发生有助于疾病的康复。血清蛋白质的量及成分比例是反映营养状况的重要客观指标，本研究采用Z评分法、STAMP评分法对住院肝病患儿的营养状况、营养风险进行评估，并分析营养风险与血清蛋白的相关性，为临床营养评价提供科学依据，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2017年5月—2018年5月就诊于河北省衡水市哈励逊国际和平医院诊断为肝脏疾病的患儿360例，所有纳入研究对象的疾病诊断参照《儿科学第八版》中的诊断标准，其中男性208例、女性152例，年龄在6个月～8岁之间，平均年龄在4.34±3.48岁。疾病分类：慢性病毒性肝病158例(43.89%)、药物性肝病92例(25.56%)、遗传代谢性疾病62例(17.22%)、其他原因肝病48例(13.33%)。纳入标准：入院48h病情稳定，无病危。排除标准：近1个月接受肠内或肠外营养支持的患儿；合并有心、脑、肾等其他器官系统的先天性疾病或并发症；<6个月或>10岁的儿童。患儿家属签署知情同意书并由伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1临床资料 收集患儿入院后采集病史，包括性别、年龄、现病史、既往史，做出初步诊断。测量身长(<3岁)或身高(>3岁)、体重，身高、体重分别精确至0.1cm、0.01kg，次日清晨空腹抽血样送检，记录患儿住院期间感染发生率、营养支持率、住院时间、医疗费用。

1.2.2营养状况 评估采用Z评分法对患儿的营养状况进行评估[4]，Z值评分法是以患儿入院时记录的身高、体重、年龄、BMI为基本资料，采用2006年WHO公布的儿童生长发育营养标准。Z值评分共包括4个维度：年龄别身高Z值、身高别体重Z值、年龄别体重Z值、年龄别体质指数Z值。根据Z值将营养状况分为轻度营养不良(-2≤Z<-1)、中度营养不良(-3≤Z<-2)、重度营养不良(Z<-3)，身高别体重Z值大于2即为超重。

1.2.3营养风险 筛查采用STAMP营养风险筛查量表(Screening Tool For the Assessment of Malturition in Pediatrics)评估患儿营养风险[5]。该量表共包括3项内容：临床诊断、营养摄入、人体测量指标，每项最高3分，总得分0～1分为低营养风险、2～3分为中度营养风险、≥4分为高度营养风险。

1.3 观察指标

(1)血清学指标(白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白)；(2)营养评估及营养风险评估结果；(3)临床不良事件：感染发生率、住院时间、医疗费用；(4)营养支持率：包括肠内及肠外营养。

1.4 统计分析

2 结果与分析

2.1 住院肝病患儿营养评估情况

采用Z评分法对360例住院肝病患儿的营养状况进行评估，营养不良患儿共167例(46.37%)，轻度、中度、重度营养不良的例数分别为89例(53.29%)、45例(26.95%)、21例(12.57%)，超重患儿12例(7.19%)(表1)。

表1 住院肝病患儿营养状况评估(n=360)

2.2 不良营养状况的病因学分析

本研究中纳入的疾病种类中，以慢性乙型病毒性肝炎患儿营养不良发生率最高(39.52%)，其他各疾病与营养不良的关系见表2。

表2 不良营养状况的病因学分析

2.3 住院肝病患儿营养风险评估情况

采用STAMP营养风险评估量表对住院肝病患儿的营养风险评估结果表明，具有营养风险的患儿共247例，其中低营养风险患儿45例(18.22%)、中营养风险患儿67例(27.13%)、高营养风险患儿135例(54.66%)(表3)。

表3 住院肝病患儿营养风险评估情况

2.4 营养风险评分与不良营养状况的关系

营养风险评分中，低营养风险组共有营养不良患儿24例、中营养风险组共有营养不良患儿33例、高营养风险组共有营养不良患儿106例，行χ2检验，高营养风险组营养不良发生率高于中、低营养风险组，差异具有统计学意义(P<0.05)，中营养风险组与低营养风险组比较，营养不良发生率无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 营养风险评估与不良营养状况的关系

2.5 营养风险评分与血清学营养标记物的关系

高营养风险组血清学营养标记物与中、低营养风险组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，中低营养风险组血清学营养标记物比较差异无统计学意义(表5)。

2.6 营养风险评分与不良临床事件的关系

高营养风险组患儿住院期间的感染发生率、住院时间及医疗花费均高于中低营养风险组，差异具有统计学意义(P<0.05)。中低营养风险组比较差异无统计学意义P>0.05(表6)。

3 讨论

住院患儿的营养状况是影响疾病转归的重要因素，小儿身体和智力正处于发育期，其对营养状态的变化较成人更为敏感，在营养不良的情况下容易导致疾病的恶化和并发症的发生[6-7]。肝脏疾病是容易引发营养失衡的常见病，肝脏是多种人体组织蛋白合成和分解的重要脏器，有研究表明，病理状态下白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、运铁蛋白的合成量明显减少，张芳等[7-8]、李菁菁等[9]研究表明，4 278例住院儿童中消化内科患儿高营养风险的发生率居首位(40.10%)，因此肝病患儿的营养风险需要给予更多的关注。

表5 营养风险评分与血清学标记物

表6 营养风险评分与不良临床事件的关系分析

本研究共纳入360例住院肝病患儿，营养不良的发生率为46.37%，此外仍有22.22%的患儿具有一定的营养风险，其中高营养风险患儿的比例达54.66%，对不良营养状况的病因学分析发现，慢性乙型病毒性肝炎患儿营养不良的发生率居首位，与药物性肝病不同，在停用对肝脏有损害的药物后肝脏功能能够恢复，而乙肝病毒对肝脏的损害具有缓慢而持续性[10-11]，遗传代谢性疾病营养不良的发生率最低(11.38%)，其中肥胖或超重的发生率较高(31.58%)，因此在成长发育期儿童出现肥胖，存在营养不良同时也可能合并有肝脏疾病。在某些尚未表现出营养不良的肝病患儿要警惕营养风险，本研究中通过血清学筛查发现，高营养风险患儿的白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白明显低于中、低营养风险组，说明高营养风险组患儿的营养状况较差，白蛋白及前白蛋白是诊断营养状态的敏感指标，对判断患儿的营养状况具有重要意义，高营养风险组血清营养标志蛋白的降低可能与疾病的严重程度有关，疾病越重则肝脏合成功能越差，患儿摄食越少，在接下来的研究我们将继续探讨血清标志物与疾病严重程度的关系。通过对不同营养风险组患儿的临床不良事件进行比较，发现高营养风险组患儿感染发生率明显升高且住院时间更长，需要一定的营养支持(肠内或肠外营养)，结果说明，患儿的营养状况影响其临床转归，在疾病的治疗过程中要重视对营养的支持。

本研究发现，对肝病患儿的营养风险评估能够识别患儿的营养风险，对预测是否发生营养不良或营养状况恶化具有重要意义。早期给予营养支持能够减少临床不良事件的发生。儿童营养风险筛查的量表种类较多，包括NRS、PNRS、STAMP、SGNA、PYMS、STRONGkids等，每种量表都有一定的优缺点[12-13]，本研究采用的STAMP筛查工具包括三方面内容：疾病诊断，根据疾病的严重程度判断其对患儿营养状况的影响，其次通过营养膳食摄入情况判断每日营养物质的量，最后通过患儿的身高、体重、上臂围、皮下脂肪层厚度分析患儿的生长情况，全面评估营养风险，且数据无主观性，研究结果的误差及偏倚较小[14]。目前多项研究均表明，肝病患儿存在不同程度的营养不良，而某些尚未表现出营养不良的患儿可能已经处于高营养风险状态，然而目前尚无循证医学证据支持，对消化系统疾病特别是肝病患儿的营养状况应给予足够的重视，加强患儿营养风险评估早期实施营养支持，减少不良临床事件。◇