一例双膝骨性关节炎患者行二次翻修术的护理

徐海艳

（盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224000）

全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）能够很好地解除关节的局部疼痛，改善关节功能。随着TKA手术在临床上的广泛开展,术后感染的患者也在不断增加[1-3]。我科于2017年04月22日收治一例右膝关节置换术后的患者，2017年04月25日在腰麻+硬膜外联合麻醉下“左膝人工关节置换翻修术”，患者住院13天后康复出院，现总结如下。

1 病例资料

患者女性，73岁，因左膝关节骨水泥旷置术后六月需行二期翻修，2017年04月22日扶拐步入病房。双膝前方见陈旧性手术切口，愈合可，左膝曲屈90°，过伸10°，左膝HSS评分40分，左膝关节轻度肿胀，皮温不高，内侧间隙压痛明显，无骨擦感，无反常活动，麦氏征（+），浮髌试验（-），研磨试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），双足背动脉搏动好，皮肤感觉正常，足活动正常。下肢静脉彩超示无下肢静脉血栓。

04月25日在腰麻+硬膜外联合麻醉下行“左膝人工关节置换翻修术”，术后当日出现低血容量休克，给予积极抗休克治疗，及时纠正了休克。针对患者存在的肢体活动问题，采取个性化的康复训练.13天后左膝达到曲屈100°，过伸0°。

2 护理措施

2.1 低血容量管理

患者入院第四天在腰麻+硬膜外联合麻醉下“左膝人工关节置换翻修术”，手术历时2 h 10 min。二期翻修术创面较大,有广泛的截骨与软组织剥离,以及开通骨髓腔,术后出血量必然增多，同时不同程度的骨缺损会增加出血量，因此做好患者低血容量的预见性护理非常重要。

2.1.1 动态的观察病情变化

术后回室，严密观察患者的神志与瞳孔的变化，每15 min测量血压、心率、呼吸、脉氧，每小时尿量，伤口敷料，切口引流情况及患肢末梢血运。患肢四肢湿冷，术侧肢体皮温较健侧低，颜色发白，轻度肿胀，足背动脉搏动较健侧弱，判断患者发生早期低血容量休克。调整血压监测频率为5 min/次。

2.1.2 积极配合医生进行抢救

①早期发现低血容量休克，遵医嘱夹闭伤口引流管，输液速度由60滴/min调至100滴/min，氧气3 L/min持续吸入。②将室温调至26℃，予双层棉被保温，患肢予加压冰敷③建立另一路静脉通道，遵医嘱予钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL静脉输注，滴速80滴/分，白眉蛇毒血凝酶2单位静脉推注，立即复查血常规及生化指标。5 min后复测血压92/50 mmHg；30分钟后血压106/59 mmHg，心率92次/min，呼吸20次/min，脉氧98%，四肢转暖，胸闷不适感消失。调整血压监测频率为30 min/次。

2.1.3 密切关注实验室检查结果，发生异常及时处理

血常规结果示红细胞2.78×1012/L，血红蛋白81 g/L，联系输血科，予输注3 U红细胞及200 mL血浆。术后2 h尿量60 mL，切口敷料渗血范围没有扩大，遵医嘱开放伤口引流管。术后8 h内补液量2650 mL，尿量700 mL，伤口引流液200 mL。术后第一天复查血常规红细胞3.5×1012/L，血红蛋白100 g/L。

2.2 功能锻炼[2]

针对膝关节感染二期翻修术后膝功能恢复难度大的问题，医护共同制定康复计划。

2.2.1 手术当日

术毕回室后，予双踝关节被动锻炼及左下肢按摩，护士示范，指导家属锻炼具体步骤。方法：护士一手置于患肢小腿下l/3处，另一手紧握患者足底，使踝关节被动背屈，持续10 s，再行踝关节被动跖屈，持续10 s，锻炼5 min/h；术后4 h患者可行主动踝泵运动（10组/2 h），并于左膝关节及小腿下方垫下肢抬高垫,将下肢抬高30°，有利于促进患肢的静脉回流，减轻水肿。

2.2.2 术后第1天

增加患肢膝关节屈曲练习，方法：患者双手交叉抱于患肢大腿膝关节上方，缓慢向上抬起大腿，使得膝关节屈曲，频率为5次一组，每2 h一组。锻炼后予患侧膝关节局部冰敷30分钟。但由于患者身体虚弱，肢体无力，膝关节屈曲练习上下午各只做了一组，当天左膝屈30°，伸5°。

2.2.3 术后第2天

08：30拔除伤口引流管，患者主诉无明显疼痛，可行主动功能锻炼。继续予患肢抬高及踝泵运动，增加主动抱大腿锻炼：患者取坐位，双手交叉抱于左下肢大腿膝上方l0 cm处，缓慢抬起大腿以屈曲膝关节。幅度由小到大，2次/d，10 min/次。增加关节下压练习：医生双手轻压髌骨上下，力度缓慢增加，2次/d，5 min/次。锻炼后予患侧膝关节冰敷30 min。当天左膝屈40°，伸5°。

2.2.4 术后3～7天

在踝泵运动、主动抱大腿锻炼、关节下压练习的基础上，增加直腿被动抬高。由于患者左下肢肌力2级，无力进行主动直腿抬高，故使用长约2 m（根据病人下肢长度调整）的绷带辅助。患者双手握住绷带两端，中点置于左下肢足底，患者借助双手的力量使得患肢伸直抬离床面，频率为10次一组，每2 h一组。其余锻炼活动为床边小腿悬垂练习，坐位屈伸膝练习，足跟沿着床面滑动。术后第7天左膝屈90°，伸0°。

2.2.5 术后8天至出院

按照首次下床流程进行非负重行走。首次下床行走，护士在旁保护及指导，以后每次下床需家属在旁保护.术后第13天出院左膝屈100°，伸0°。

2.3 深静脉血栓预防及护理

术前Autar评分16分，术后Autar评分18分，D-二聚体5.91 mg/L，下肢静脉彩超示无下肢静脉血栓。

2.3.1 基本预防措施

2.3.2 物理预防措施

术后第三天拔出伤口引流管后，予间歇充气加压治疗（2 h/次/d）。第一次气压治疗压力设置为240 mmHg，10 min后切口敷料有1×2 cm渗血，汇报医生，予以压力调至200 mmHg继续气压治疗，治疗2 h内渗血范围未扩大。

2.3.3 药物预防措施

术后6 h予低分子肝素钠2000 IU皮下注射，术后第一天开始直至出院，每日晨09：00予低分子肝素钠4000 IU HD，出院后给予利伐沙班口服。责任护士严密观察病情，指导患者重视并进行自我监测，包括注意大便、尿液的颜色、皮肤黏膜，牙炎有无出血倾向。指导患者用药期间禁止腹部热敷，勿抠鼻，用软毛牙刷，注意安全，避免跌倒。

3 总 结

术后利用休克指数的计算早期发现休克，积极与医生配合，正确判断出血情况，及时采取止血措施，迅速恢复有效循环血量.医护联合制定个性化、循序渐进的功能锻炼方案可以更好的促进患者的康复，但在锻炼的过程中未能充分评估患者的体质能否完成计划的康复锻炼；在运用间歇性充气加压装置预防下肢静脉血栓时，首次充气压力调控未能充分评估患肢伤口情况，造成伤口因压力过大导致出血，对以后工作中此类操作有警醒作用。