误诊为Volkmann骨折的后Pilon骨折1例

付 建，薛明玉，广 锐，王 维，姚林林，刘光耀

(吉林大学中日联谊医院 创伤骨科，吉林 长春130033)

后Pilon骨折(Posterior Pilon fracture)是指由高能量的垂直方向的暴力结合或不结合低能量的旋转暴力导致的胫骨远端后侧并且累及胫骨远端关节面的骨折[1]。主要骨折线位于垂直方向并向后内侧延伸，伴有不同程度压缩或嵌插，多伴有腓骨远端骨折[2]。后Pilon骨折并不属于普通的踝关节骨折，因此无法用Lague-Hansen机制解释，且与胫骨远端Pilon骨折有着显著差别，是一种累及胫腓骨远端特殊类型的骨折。但其既具有经典踝关节骨折部分特点又具有胫骨远端Pilon骨折的部分特点，常由于经验不足或检查手段有限漏诊或误诊。其损伤较重，疗效差，而且远期临床效果并不理想，易发生踝关节退行性变及踝关节创伤性关节炎。据Switai等报道，在所有进行手术的踝关节骨折中，大约有20%属于后Pilon骨折[3]。由于经验及检查手段的限制后Pilon骨折很容易误诊为经典的Volkmann骨折，但经典Volkmann骨折与后Pilon骨折的复位、治疗目标及预后都不同[4]，因而影响最终治疗效果。现就我院近期收治1例误诊为经典Volkmann骨折的后Pilon骨折诊治体会报道如下。

1 临床资料

病患女性，56岁，缘于5 h前下台阶不慎扭伤致右踝部肿胀、畸形、关节活动受限，就诊于我院。查体：病患神清语明，右踝部肿胀，压痛、叩击痛阳性，急诊行右踝关节X线检查，诊断为“右踝关节骨折”。暂给予石膏外固定。专科检查：患者生命体征平稳，相较于左侧踝关节右踝部明显增粗肿胀，皮下未见明显瘀斑，右踝部查体可查及明显压痛及叩击痛，右踝关节活动减退并可查及异常活动。右下肢及足部浅感觉及远端血运尚可。右侧膝关节及右足各趾活动正常。辅助检查：右踝关节CT：右腓骨远端可见一不规则斜形骨折线，骨折断端对位对线不良；右胫骨远端内踝可见一横斜形骨折线，骨折远端对位对线差；胫骨远端后侧可见一明显移位的较大骨折碎块；右踝关节关节间隙较左侧增大，右下胫腓联合间隙较左侧增大。其他，未见明显异常。诊断：右三踝骨折(右外踝骨折、内踝骨折、后踝骨折)；右下胫腓联合分离。术前诊断：右三踝骨折(右外踝骨折、内踝骨折、后踝骨折)；右下胫腓联合分离。在踝关节骨折经典分型中，此患者为旋后外旋型 IV°。故完善术前检查后，择期在全麻下行右外踝骨折切开复位钢板内固定术、右后踝骨折切开复位钢板内固定术、右内踝骨折闭合复位空心钉内固定术、右下胫腓联合分离复位拉力钉内固定术。术中发现除外踝、后踝、内踝骨折块外还存在一“冲击床”样不规则骨折块，考虑为后Pilon骨折，给予后Pilon骨折切开复位钢板内固定术。术后给予患者常规无菌换药、改善循环等治疗，指导患者及其家属进行患肢活动、锻炼。术后诊断：右外踝骨折、右后Pilon骨折(Klammer Ⅲ型)、右内踝骨折、右下胫腓联合分离。

2 讨论

后Pilon骨折是足跖屈时由单纯来自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋转所致横向暴力所致，其中垂直方向暴力能量较大，旋转所致暴力能量较小[5]。由于其损伤中具有垂直暴力所以无法单纯用Lauge-Hansen机制解释，又由于其损伤具有旋转暴力，所以无法用标准Pilon骨折损伤机制来解释，其损伤既有高能量的位于垂直方向的冲击暴力又有低能量的旋转暴力。后Pilon骨折主要是垂直的、冠状位的骨折线，受伤时所承受的能量相对较低，常见于外翻扭伤不太严重的老年患者。如本例患者就是下台阶不慎扭伤致后Pilon骨折。也可见于青年患者的高处坠落伤。

后Pilon骨折与经典Volkmann骨折在临床上经常混淆，两者之间既有相似之处，又有显著的差别。相似之处在于：损伤机制都含有旋转暴力，都有胫骨远端后部较大的骨折块，大多伴有内外踝的骨折。 不同之处在于：① 损伤机制不同：后Pilon骨折为足跖屈时由单纯来自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋转所致横向暴力所致，其中垂直方向暴力能量较大，旋转所致暴力能量较小；普通涉及踝关节的骨折是由旋转引起的暴力所致。② 骨折块部位不同：后Pilon骨折碎块主要位于胫骨远端与距骨接触负重的部位，主要骨折块位于踝关节后上方，且碎块较大；踝关节骨折块主要位于非负重区，骨折块位于侧方，较小(撕脱骨块)。③ 后Pilon骨折经常伴有骨质压缩；踝关节骨折很少发生骨质压缩。④ 后Pilon骨折伴随的外踝骨折骨折线多在同一水平；踝关节骨折伴随的腓骨远端骨折经常在不同水平。后Pilon骨折主要骨折线垂直，骨折线甚至涉及内踝，影响整个胫骨远端后侧。而且后Pilon骨折具有较大的后侧碎块，损伤胫骨远端胫距关节面，导致关节面的压缩塌陷；骨折块向近侧塌陷移位胫骨远端关节面形成台阶，常并发距骨位置的改变。因此，后Pilon骨折与Volkmann骨折在损伤的机制和骨折描述方面都有显著不同。

后Pilon骨折最初由Hansen提出[6]，多见于老年、女性、糖尿病等骨质疏松患者。由单纯垂直暴力或者垂直暴力合并旋转暴力所致，其中垂直暴力能量较大，旋转暴力能量较小。主要骨折线位于垂直方向并向后内侧延伸，形成多个后侧骨折块，伴有不同程度压缩或嵌插[7]，导致距骨伴随胫骨远端后侧骨折块向近侧位移，胫距关节半脱位。踝关节正位X线可见内踝内上方可见一重叠骨皮质影，及“双廓征”；侧位X线可见胫骨远端关节面由塌陷移位形成的台阶，及“台阶征”。后Pilon骨折的骨折线主要由垂直骨折线构成，胫骨远端后侧组织结构复杂，含较多重要血管神经肌腱；一些骨折“双廓征”并不明显，侧位常低估后踝内侧骨折块的大小，单纯的X线检查缺乏整体结构感，因此有一定的缺陷，不能够准确具体的呈现出后Pilon骨折情况。后Pilon骨折附近部位CT 3D可以从水平位、冠状位、矢状位清晰的呈现骨折附近解剖结构，清楚的了解骨折块的部位、大小及与周围部位的关系。进一步分析患者的受伤机制，明确骨折分型；为患者接受进一步治疗(手术入路、固定方式的选择、复位的顺序)提供依据。骨折形态可以通过术前X线及3D CT来评估，进一步明确诊断。诊断的明确和合适的手术方式是治疗后Pilon骨折的成功的关键。

[1]Haraguchi N,Toga H,et al.Pathoanatony of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg Am.2006,88(5):1085.

[2]DiGiovanni CW,Langer PR,Nickisch F,et al.Proximity of the lateral talar process to the lateral stabilizing ligaments of the ankle and subtalar joint[J].Foot Ankle Int,2007,8(2):175.

[3]Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al.Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treated ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2014,35(9):886.

[4]Amorosa LF，Brown CD，Greisberg J． A surgical approach to posterior pilon fractures[J]．J Orthop Trauma，2010，24(3):188．

[5]Chen DW，Li B，Yang YF，et al． Posterior pilon fractures[J]．Foot Ankle Int，2013，34(5):766．

[6]Hansen ST Jr． Functional reconstruction of the foot and ankle[M]．Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia PA，2000:37-46．

[7]Hansen Sigvard T．Functional reconstruction of the foot and ankle[M]．Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins，2000:43-65.