择期剖宫产足月儿低血糖发生率分析

刘晓红，杜 娟，梁云梅，纪丽丽，王雅军，钱 宁，曹凤翔，张 玲

(首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区，北京 100043)

低血糖是新生儿早期最常见的临床代谢问题，健康与病理新生儿均可发生。健康新生儿血糖水平出生后存在生理性下降，可通过自身调节及产后合理喂养迅速恢复。低血糖新生儿可表现为大汗、阵发性青紫、惊厥等临床症状，也可以没有任何临床表现。少数新生儿出生后貌似健康，却发生了持续性、顽固性低血糖，持续、顽固性的低血糖可导致新生儿永久性脑损伤，可遗留认知障碍、癫痫、脑瘫等后遗症[1]。如何尽早预防、发现和处理新生儿低血糖，减少不必要的并发症，同时将生理性低血糖新生儿与发生持续性、顽固性低血糖新生儿区分开来，避免过度医疗，是新生儿科和产科医师共同努力的方向。但新生儿低血糖临床管理存在较多争议。既往研究表明，择期剖宫产的新生儿低血糖发生率明显高于经阴道分娩新生儿，但不同地区剖宫产足月新生儿早期低血糖发生率存在明显差异[2-4]。因此，本临床观察回顾性分析了择期剖宫产分娩方式对足月新生儿早期低血糖发生率的影响，并比较口服葡萄糖或配方奶干预方法对于新生儿早期低血糖纠正的有效性。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2017年1月至4月首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区63例因瘢痕子宫或臀位择期剖宫产足月新生儿(其中母孕期健康47例，妊娠合并甲减5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病11例)及56例顺产足月新生儿(其中母孕期健康36例，妊娠合并甲减5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病15例)纳入本临床观察。对所有入组新生儿于生后30分钟内行末梢血血糖值检测。同时对27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L新生儿中的22例进行口服配方奶干预，5例口服葡萄糖干预。健康产妇中剖宫产组年龄24～39岁，平均(33±3.56)岁；新生儿体重2 500～4 090g，平均(3 390±329.29)g。顺产组年龄23～41岁，平均(31.05±3.94)岁；新生儿体重2 510～4 330g，平均(3 275±414.30)g。健康产妇中剖宫产与顺产的新生儿出生体重、产妇年龄相比均无显著性差异(均P>0.05)。所有新生儿均无先天性畸形、胎粪吸入、胎膜早破、宫内窘迫、感染及其他合并症，新生儿Apgar评分均≥8分，本研究经院伦理委员会通过，研究对象家属同意并签署知情同意书。

1.2方法

对所有入组新生儿于生后30分钟内开奶前用微量血糖仪(美国强生公司生产)行末梢血血糖值检测。新生儿低血糖的诊断标准遵循《诸福棠实用儿科学》中的诊断标准，新生儿血糖值小于2.6mmol/L为低血糖[5]。

1.3统计学方法

2结果

2.1分娩方式对足月新生儿早期低血糖发生率影响

剖宫产组足月新生儿早期低血糖发生率在母孕期健康、妊娠合并甲减及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病三种群体中发病率分别为65.96%、60.00%、54.54%。顺产组足月新生儿早期低血糖发生率在母孕期健康、妊娠合并甲减及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病群体中发病率均为0%。健康组、妊娠合并甲减组和妊娠合并糖尿病组剖宫产的新生儿低血糖发生率均显著高于顺产的新生儿(均P<0.05)，见表1。

表1不同条件下剖宫产组与顺产组新生儿低血糖发生率的比较[n(%)]

Table 1 Comparison of the incidence of hypoglycemia among neonates of caesarean section group and natural birth group under different conditions[n(%)]

注：▲为Fisher确切概率法检验。

2.2孕周对剖宫产足月新生儿早期低血糖发生率影响

因本研究中缺乏孕周为≥41周的剖宫产例数，故未比较孕41周以上剖宫产数。健康组、妊娠合并甲减组和妊娠合并糖尿病组不同孕周剖宫产新生儿低血糖发生率比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表2健康组与妊娠合并甲减、妊娠合并糖尿病组不同孕周剖宫产新生儿低血糖发生率的比较[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of hypoglycemia among neonates delivered by cesarean section in healthy group, gestational hypothyroidism group and gestational diabetes group at different gestational weeks[n(%)]

孕周组别(w)新生儿数(n)低血糖P健康组0.17▲ 3721(50.00) 383224(75.00) 39136(46.15) 4000妊娠合并甲减组0.09▲ 3700 3831(33.33) 3922(100.00) 4000妊娠合并糖尿病组0.21▲ 3711(100.00) 3863(50.00) 3932(66.67) 4010

注：▲为Fisher确切概率法检验。

2.3口服配方奶及10%葡萄糖对纠正低血糖的有效性比较

40例低血糖新生儿中，13例住院接受治疗，在剩下的27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L足月新生儿中，22例接受了口服配方奶干预，5例接受了口服10%葡萄糖干预，两组间新生儿低血糖纠正效果比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3口服配方奶及10%葡萄糖对纠正低血糖的有效性(n)

Table 3 Effectiveness of oral formula and 10% glucose in correcting hypoglycemia(n)

3讨论

3.1不同分娩方式对足月新生儿低血糖发生率的影响

本临床观察发现剖宫产足月新生儿早期低血糖发生率较高。既往报道分析造成剖宫产儿低血糖发生率明显大于顺产儿的原因可能包括以下几个方面：①剖宫产术中输注过多乳酸钠林格液等非糖扩容液、手术麻醉及术前要求禁食水等均使得产妇血糖水平下降，当母体血糖<3. 36mmol/L时，胎儿几乎无法获得母体输送的葡萄糖[6]；②实行母婴同室后，对母乳喂养过分强调，多数产妇分娩后早期乳汁分泌不足，剖宫产妇乳汁分泌明显偏少，又不及时补充新生儿奶粉或糖水等导致新生儿发生低血糖；③自然分娩孕妇不要求禁食，无精神紧张、禁饮，宫缩刺激等均导致产妇的血糖水平出现上升现象；④剖宫产儿咽下综合征的发生率高于自然分娩儿，羊水咽下导致频繁呕吐、喂养困难，新生儿处于饥饿状态。在本临床观察中，足月新生儿末梢血血糖值检测时间均为新生儿出生后30分钟内，可除外因母乳不足及剖宫产儿咽下综合征对新生儿早期低血糖发生率的影响。剖宫产儿低血糖常表现为无症状，较难被发现，易被当做正常新生儿与母亲同室。本文显示，分娩方式对新生儿血糖有一定影响，与阴道自然分娩比较，更容易发生血糖异常。Samayam等[7]发现，无症状足月新生儿低血糖发生率为10%，且全部发生在生后24小时以内。因此，应加强母婴同室足月剖宫产新生儿血糖监测，防止持续、长期无症状低血糖导致的不良事件发生[8]。

3.2孕周对新生儿低血糖发生率的影响

本临床观察结果表明，孕周对剖宫产足月新生儿早期低血糖发生率无影响。成海斌[9]对530例高危新生儿进行早期血糖监测，结果显示孕周越小，发生低血糖的几率越大，其不同孕周间的高危新生儿的低血糖发生率比较有统计学差异，与本文结果不符。本文中选取对象皆为足月新生儿，推测可能与早产儿血糖调节机制不健全有关，而本文中足月儿的低血糖发生率不受孕周影响。

3.3口服配方奶及葡萄糖纠正足月新生儿早期低血糖的疗效比较

本组对新生儿低血糖的干预中，发现口服葡萄糖对于纠正低血糖的有效率高于口服配方奶，但两者差异无统计学意义(P>0.05)。本研究与Rawat等[10]的研究有不同之处，后者研究表明口服葡萄糖和奶(配方奶或母乳)均能增加血糖浓度，但奶(配方奶或母乳)更能减少低血糖进一步的治疗。提示剖宫产足月新生儿低血糖经口服配方奶或葡萄糖治疗纠正后仍需监测末梢血血糖值，防止进一步低血糖发生。此外，与国内有关低血糖治疗指南不同，Harris等[11]认为用口服葡萄糖或配方奶治疗婴儿低血糖症，减少了进一步治疗的需要。故口服葡萄糖和母乳喂养应被认为是一线口服治疗低血糖症的婴儿。

足月新生儿存在生后早期发生低血糖的可能，自然分娩儿发生低血糖的可能性远远小于剖宫产儿。无论是口服葡萄糖还是配方奶，均能提高血糖浓度，减少进一步的治疗。因此，临床医生更要严格掌握剖宫产手术指征，提倡早期喂哺，减少新生儿低血糖的发生。如果第一时间无法建立静脉通道，可优先考虑口服糖或奶提升血糖浓度，再进一步治疗。本研究由于样本量过少，观察结果存在一定偏倚，仅供临床医生参考。