全体位盆底康复治疗系统在女性产后混合型尿失禁中的应用

汪 洋，陈 岚，郭园芳，吴正芳

(芜湖市中医医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

混合型尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence，UUI)两种尿失禁的混合形式，是常见的尿失禁类型，其在女性尿失禁中占比约为1/3[1]。女性阴道分娩后MUI其诱因主要是妊娠和分娩导致的过度伸展引起的盆底肌肉松弛或损伤。MUI较其他类型的尿失禁对女性生活质量的负面影响更高，其更易增加女性的抑郁症状。盆底肌训练是Kegel在1946年首次在治疗尿失禁中的应用(即Kegel运动)，其广泛应用于治疗SUI和膀胱过度活动症，但其后临床应用中发现未进行骨盆检查和物理治疗影响了Kegel运动的治疗效果。多项研究表明盆底肌肉训练联合电刺激生物反馈等方法对SUI的治疗具有显著治疗效果[2-3]。目前临床上对于盆底肌肉训练联合电刺激生物反馈治疗在MUI的治疗中的应用鲜有研究，同时既往临床研究及目前临床治疗中所采用盆底肌肉训练方式基本是平卧位，而本研究比较了新型全体位盆底康复系统与平卧位两种盆底肌训练方式的疗效差异，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2015年8月至2018年1月在芜湖市中医医院妇产科就诊并诊断为MUI患者292例为研究对象，年龄18～36岁，平均(28.09±4.65)岁。所有患者符合MUI的诊断标准[4]，排除既往患有盆底肌肉功能障碍性疾病、阴道炎、盆腔炎及泌尿系统感染、既往有泌尿系统手术史、者日前正在服用影响控尿功能的相关药物、患有神经精神类疾病及其他严重器质性疾病。患者于产后7周至8周开始治疗，根据治疗方法分为观察组(150例)和对照组(142例)，观察组采用全体位盆底康复治疗，对照组采用平卧位盆底康复治疗。所有研究对象均知情同意参与本研究。

1.2方法

1.2.1平卧位盆底康复治疗

使用仪器为SOKO 900 Ⅲ型产后康复治疗仪，采用生物反馈技术和电刺激技术，在卧位的状态下对患者盆底肌充分评估基础上(仅使用单一卧位治疗程序)，个体化制定康复训练计划，每次治疗15～30分钟，每周2次，6周为一疗程，并定期对患者盆底肌肉的力量、速度、功能等进行评估。同时进行Kegel运动，Kegel运动的具体内容为患者有意识的收缩自己的尿道、肛门以及会阴肌肉，5～10s后放松，间隔5～10s后再重复上述动作，每次持续20min，每天进行2次，6周为一疗程。

1.2.2全体位盆底康复治疗

使用仪器为SOKO 900 Ⅲ型盆底康复治疗仪结合全体位康复训练器，构成全体位康复训练系统，其是在盆底康复仪基础上配备盆底肌肉训练器进行全体位的盆底评估以及康复训练，具体使用康复治疗仪的程序包括卧位治疗程序、站立位评估及治疗程序。平卧位的治疗程序同A组，不同的是进行Kegel运动配合盆底肌肉训练器同时进行阴道康复器球囊锻炼，将其置入患者阴道内，根据患者个人能力选择相应的康复器球囊，可从最轻的20g黄色康复器开始。先将康复器放置在患者体内，后对盆底康复器进行充气至患者站立，双脚叉开与肩等宽情况下可夹紧不掉落状态停留阴道内持续10min，将盆底康复器与SOKO 900Ⅲ 型盆底康复仪连接，实时提取患者体内压力信号，使用评估程序对患者Ⅰ、Ⅱ类肌纤维进行评估。如果站立状态无法夹住康复器，可进行仰卧与站立结合训练，直至站立状态下康复器不掉出，坚持锻炼2天后可1次进行走路、爬楼梯、咳嗽、跳跃等动作，如果跳跃时可夹住康复器不掉出，坚持锻炼2天可换较重康复器，6周为一疗程。

1.3观察与评价指标

1.3.1盆底肌阴道最大压力和肌纤维肌力等级

对两组患者治疗前和治疗一个疗程后的盆底肌阴道最大压力和肌纤维肌力等级进行比较。肌力等级分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共6个等级，Ⅰ类肌纤维肌力等级为：观察受试者阴道肌肉收缩在最大肌力的40%以上的收缩持续时间，持续0s肌力为0级，持续1s肌力为Ⅰ级，持续2s肌力Ⅱ级，持续3s肌力为Ⅲ级，持续4s肌力为Ⅳ级，持续5s或>5s肌力为V级。Ⅱ类肌纤维肌力等级为：做快速收缩，观察规定时间内完成最大肌力的60%以上的收缩次数，完成0次肌力为0级，完成1次肌力为Ⅰ级，完成2次肌力Ⅱ级，完成3次肌力为Ⅲ级，完成4次肌力为Ⅳ级，完成5次或>5次肌力为Ⅴ级。

1.3.2 24h漏尿次数和1h尿垫漏尿量

连续记录患者24h漏尿次数及总和，对两组之间的差异进行比较。患者清空膀胱后穿上已称好重量的干净尿垫，15min内饮水500mL，然后进行如上下楼梯、跑步机咳嗽等活动。1h后再一次承重尿垫。

1.3.3 尿失禁程度评分和疗效评定

采用泌尿生殖道症状问卷量表(urinary distress inventory-6，UDI-6)进行患者尿失禁程度评分，记录患者尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活及情绪的影响，0～100分，分值越高尿失禁程度越高。根据患者临床症状和尿失禁生活质量问卷(urinary incontinence quality of life scale，I-QOL)进行评价，①治愈：尿失禁症状消失；②显效：每天漏尿次数减少至50%以上；③无效：尿失禁症状无明显缓解。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者基本资料比较

两组患者年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、产次、新生儿体重和MUI程度比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目对照组(n=142)观察组(n=150)t/χ2P年龄(岁)24.43±6.8424.42±6.850.0240.986BMI(kg/m2)24.89±9.1224.31±9.330.1050.863产次(次)0.0630.801 186(60.56)93(62.00) ≥256(39.44)57(38.00)新生儿体重(g)3 458.24±39.053 398.12±44.370.8790.223MUI程度1.4460.485 轻度98(69.01)94(62.67) 中度43(30.28)54(36.00) 重度1(0.70)2(1.33)

2.2两组患者盆底肌阴道最大压力和肌纤维肌力等级比较

两组患者治疗前盆底肌阴道最大压力、Ⅰ类肌纤维等级和Ⅱ类肌纤维等级比较均无显著性差异(均P>0.05)，治疗后盆底肌阴道最大压力均较治疗前显著增加(均P<0.05)，但治疗后观察组显著高于对照组(P<0.05)。治疗后两组患者Ⅰ类肌纤维等级和Ⅱ类肌纤维等级均显著改善(均P<0.05)，但观察组较对照组改善更为显著(均P<0.05)，见表2。

项目对照组(n=142)观察组(n=150)t/χ2P盆底肌阴道最大压力(mmHg) 治疗前47.10±9.7747.21±11.340.1350.902 治疗后70.53±27.2399.78±19.303.7650.016 t5.4426.908 P0.0040.002Ⅰ类肌纤维等级 治疗前0.0120.914 0～Ⅳ119(83.80)125(83.33) Ⅴ23(16.20)25(16.67) 治疗后32.9370.000 0～Ⅳ52(36.62)13(8.67) Ⅴ90(63.38)137(91.33) χ265.977168.331 P0.0000.000Ⅱ类肌纤维等级 治疗前0.1340.714 0～Ⅳ133(93.66)142(94.67) Ⅴ9(6.34)8(5.33) 治疗后57.3030.000 0～Ⅳ54(38.03)4(2.67) Ⅴ88(61.97)146(97.33) χ297.715254.101 P0.0000.000

2.3两组患者 24h漏尿次数和1h尿垫漏尿量比较

两组患者治疗24h漏尿次数、1h漏尿量比较无显著性差异(均P>0.05)，治疗后两组患者24h漏尿次数、1h漏尿量均较治疗前显著减少(均P<0.05)，但观察组治疗后上述指标更低于对照组(均P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of 24h urine leakage times and 1h pad leakage amount between two groups

2.4两组患者尿失禁程度评分和疗效评价

两组患者治疗前UDI-6评分比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后评分均显著下降(均P<0.05)，但治疗后观察组更低于对照组(P<0.05)，观察组治疗后I-QOL效果显著优于对照组(P<0.05)，见表4。

项目对照组(n=142)观察组(n=150)t/χ2PUDI-6(分) 治疗前72.12±20.2174.25±22.570.2100.879 治疗后47.91±18.7733.38±19.242.5630.041 t2.9083.334 P0.0390.028I-QOL6.7550.034 治愈92(64.79)117(78.00) 显效31(21.83)23(15.33) 无效19(13.38)10(6.67)

3讨论

3.1产后女性混合型尿失禁发病情况

阴道分娩后女性MUI的发生率明显高于妊娠前，其主要原因归结于女性盆底肌肉及神经的功能影响。盆底肌肉具有维持尿道阻力及盆腔脏器位置的解剖学功能，盆底肌肉强度、尿道阻力及盆腔脏器的正常解剖位置决定女性的控尿能力。由于阴部神经是盆底肌和尿道外括约肌的传出神经，其损伤可产生盆底软弱，导致盆腔脏器脱垂，尿道括约肌松弛，导致压力尿失禁。因此，神经肌肉损伤在维持盆底的节律和完整性方面起着基础性的作用。妊娠和分娩会影响女性盆底肌肉及神经的功能，女性阴道分娩后是发生MUI的主要人群[2]。

3.2生物反馈盆底肌肉锻炼及电刺激在治疗混合型尿失禁中的效果

生物反馈盆底肌肉锻炼及电刺激中的一种或联合治疗对SUI及UI具有不同程度的改善，尤以联合治疗的效果更为明显。生物反馈的治疗是以Kegel训练为基础，通过置于阴道内的压力探头来显示盆底肌肉活动情况，并将压力探头所置处信号进行放大，通过信号转换系统将所检测到的信号转变为图像，患者根据屏幕上反馈的具体图像进行个体化训练，进行盆底肌肉收缩运动，通过患者自主控制运动逐步形成条件反射。患者通过自主训练不仅能够使盆底肌肉得到有效强化，亦可同时强化尿道括约肌的力量，增强尿道压力，提升盆底肌的支撑力，改善盆底脱垂现象。生物反馈盆底肌肉锻炼在减少UUI、尿频和夜间尿中有良好的效果[5]。电刺激治疗的主要原理是通过微电流产生的刺激波，来间接改变中枢神经系统中解尿中枢的回应，以及盆底神经系统的协调性。而治疗仪的电流传导是一连串断续的脉冲波。刺激频率参数根据病人的病理情况而定。电刺激在治疗膀胱过度活动症症状方面效果显著，同时研究表明电刺激比药物治疗具有更加明显的治疗效果，通过刺激阴部神经的传入有效减少或抑制逼尿肌活性[6]。生物反馈联合电刺激治疗已被多项研究证实在SUI和UUI中具有较好的治疗效果。生物反馈治疗联合电刺激治疗在同一设备中操作完成，目前市面存在相关设备有盆底康复治疗仪和产后康复治疗仪等，其基本原理类似。SOKO 900 Ⅲ型盆底康复治疗仪是以往电刺激生物反馈盆底康复治疗仪的升级版本，其既具有经典的平卧位盆底康复治疗模式，亦具有全体位盆底康复治疗模式，其联合盆底肌肉康复器形成全体位盆底康复治疗系统。目前对SUI或UI的生物反馈联合电刺激治疗的体位治疗多为平卧位，而本研究表明平卧位生物反馈盆底肌肉训练联合电刺激能够显著改善MUI，同时发现全体位生物反馈盆底肌肉训练联合电刺激亦能明显改善MUI，全体位盆底肌肉训练方式比平卧位更能够改善MUI的症状及。

3.3全体位盆底康复治疗系统在女性产后混合型尿失禁中的应用

平卧位是盆底康复治疗的最常用体位，其对盆底肌功能不全治疗效果已经得到认可。本研究采用全体位盆底康复治疗系统，是在盆底康复仪基础上配备盆底肌肉训练器进行全体位的盆底评估以及康复训练，使用康复治疗仪的程序包括卧位治疗程序、站立位评估及治疗程序，进行Kegel运动配合盆底肌肉训练器同时进行阴道康复器球囊锻炼，将其置入患者阴道内，根据患者个人能力选择相应的康复器球囊。结果显示两组患者治疗后盆底肌阴道最大压力均较治疗前显著增加、Ⅰ类肌纤维等级和Ⅱ类肌纤维等级均显著改善，且24h漏尿次数、1h漏尿量均较治疗前显著减少(P<0.05)，但治疗后观察效果显著优于对照组(P<0.05)。提示全体位盆底康复治疗系统在女性产后混合型尿失禁中的效果优于平卧位盆底康复治疗，这与国内外报道结果相似，覃碧芳等[7]通过比较不同盆底康复治疗方案对产后SUI的疗效进行对比分析，发现治疗3个月后生物反馈电刺激疗法及生物反馈电刺激疗法联合盆底功能训练均能改善SUI的症状及预后，同时发现生物反馈电刺激联合盆底肌肉功能训练较单纯的生物反馈电刺激疗法的治疗有效率更高。

综上所述，全体位盆底康复治疗系统在女性产后MUI中的效果优于平卧位盆底康复治疗，值得在临床推广应用，但本研究属于回顾性研究，其结论还有待于进一步大规模前瞻性研究论证。