腹主动脉球囊阻断术和子宫动脉栓塞术治疗瘢痕子宫合并前置胎盘植入的比较研究

， ，，，，，慧杰，，

(1.河北省任丘市华北石油总医院产科；2.介入科，河北 任丘 062552)

孕妇在剖宫产术后两年内再次发生妊娠时，子宫肌层并未完全恢复则称为瘢痕子宫。瘢痕子宫妊娠会导致发生子宫破裂的风险提升，亦容易发生产后出血和术后胎盘剥离不全的情况[1]。此种症状会引起盆子宫破裂及腹腔粘连等严重并发症，对产妇及胎儿的生命安全构成威胁[2]。前置胎盘是指胎盘在子宫下段附着，甚至胎盘下缘覆盖宫颈内口。由于子宫下段以及子宫宫颈部位肌层及内膜厚度不足，胎盘可能在基层和内膜深处生长直至子宫肌层被称为胎盘植入。在产科前置胎盘以及胎盘植入属于十分严重的并发症，有出血迅速以及出血量大的特点，会严重威胁孕妇及胎儿的生命安全。并且其发病率因近年来剖宫产率的提高而有上升的趋势，因此是一种产科的严重并发症[3]。介入治疗学通过CT、数字减影血管造影机、磁共振以及超声等影像设备的观测和引导，使用导管、穿刺针或其他介入器材，经由微小的创口或人体自然孔道将特定的器械导入人体病变部位实施微创治疗。本研究以70例拟行剖宫产术的瘢痕子宫合并前置胎盘植入患者为研究对象，比较分析腹主动脉球囊阻断术和子宫动脉栓塞术两种介入方法的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究选择2014年6月至2017年3月河北省任丘市华北石油总医院收治的拟行剖宫产术的50例子宫瘢痕合并前置胎盘植入患者为研究对象。入组标准：①经彩超和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)确诊为子宫瘢痕合并前置胎盘植入者；②患者胎龄>28周；③积极配合治疗者。排除标准：①凝血功能异常者；②严重贫血者；③合并有出血倾向、免疫力低下者；④合并心、肝、肾等基础性疾病者。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准，且受试者均已签署书面知情同意书。

1.2方法

采用随机数字法，将50例子宫瘢痕合并前置胎盘植入患者随机平均分为A、B两组，每组各包含25例患者，A组患者行腹主动脉球囊阻断术，B组患者行子宫动脉栓塞术。

1.2.1腹主动脉球囊阻断术

穿刺股动脉插入8F导管鞘，通过鞘管引入5F猪尾巴导管进行腹主动脉造影，确定腹主动脉形态，并测量肾下腹主动脉的直径同时记录双侧肾动脉开口部位以及腹主动脉分叉处同腰椎的对应位置关系。选取超过腹主动脉直径1～2mm的球囊导管，经由鞘管，将球囊导管在导丝引导下引入腹主动脉下部，在腹主动脉分叉上方和肾动脉开口的下方的腹主动脉内放置球囊。定位后，首先进行阻断试验，在球囊内注满稀释的对比剂，同时进行腹主动脉造影，目标为观测到腹主动脉血流完全阻断，而双侧肾动脉血流畅通。观测充盈球囊对比剂的剂量，在球囊导管露出导管鞘处进行标记，将导管鞘及球囊导管固定。将患者送入手术室。手术前首先充盈球囊，充盈时间每次为45分钟，间隔排空球囊10分钟，使腹主动脉血流处于球囊阻断的状态下进行手术。球囊导管于术后拔出，并在腹股沟穿刺点进行24小时加压包扎。

1.2.2子宫动脉化疗栓塞术

穿刺股动脉插入5F导管鞘，经由鞘管导入5F子宫动脉导管或Yashiro导管，首先进行单侧髂内动脉动脉造影，确定子宫动脉及髂内动脉位置、形态，之后使用微导管超选择性插入子宫动脉内造影，判断增粗子宫动脉分支状态。使用相同手段对另一侧子宫动脉进行插管及造影。在双侧子宫动脉内通过微导管分别注入甲氨喋呤，双侧子宫动脉在注入后采用明胶海绵颗粒栓塞。子宫动脉栓塞后，于1周后视情况进行B超引导下追踪复查或清宫术。

1.3观察指标

①患者及胎儿的一般资料；②患者手术时间、术中出血量、输血量以及子宫动脉结扎、子宫切除情况；③患者娩出新生儿体重及Apgar评分；④患者出院时间以及并发症发生情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组受试者一般资料比较

调查结果显示，两组受试者年龄、孕周、孕次、产次、刮宫次数、剖宫产次数、平均胎儿体重以及胎盘植入膀胱发生率比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2两组受试者手术情况比较

A组受试者平均手术时间较B组受试者显著缩短(P<0.05)，A组受试者术中出血量以及输血量均明显低于B组受试者(均P<0.05)，见表2。

Table 1 Comparison of general data of mothers and infants between two groups

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(mL)术中输血量(mL)A组2588.17±12.63873.84±121.33330.52±44.78B组2597.25±14.761 259.35±186.71714.29±63.92t6.2655.7416.095P0.0010.0070.004

2.3两组受试者子宫动脉结扎、子宫切除情况比较

A组受试者子宫动脉结扎率、子宫切除率均显著低于B组的14.14%、25.71%(均P<0.05)，见表3。

表3两组受试者子宫动脉结扎、子宫切除情况比较[n(%)]

Table 3 Comparison of uterine artery ligation and hysterectomy between two groups[n(%)]

2.4两组受试者住院时间及并发症发生情况比较

A组受试者住院时间显著低于B组受试者(P<0.05)，两组受试者并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)，见表4。

Table 4 Comparison of patients' hospitalization time and complications between two

2.5两组受试者娩出新生儿体重及新生儿Apgar评分比较

两组受试者娩出新生儿体重以及新生儿Apgar评分均不存在显著差异(均P>0.05)，见表5。

Table 5 Comparison of neonatal body weight and Apgar

3讨论

3.1前置胎盘患者的手术方式

由于个人或其他因素，近年来剖宫产人数的上升趋势明显，大幅提高的剖宫产率，从而使一些剖宫产并发症如前置胎盘、瘢痕妊娠等发病率随之上升，并且前置胎盘是引起剖宫产术中出血的单独高危因素[4]。由于产妇子宫下段肌肉组织较为薄弱，收缩力不足，使开放性血窦无法有效闭合，并且胎盘植入使胎盘难于剥离，从而影响子宫收缩，因此更容易出现产后出血，并且出血量大，不易控制，如果无法有效且及时的止血，则很可能对产妇生命安全构成威胁。为了保障产妇的生命安全，国外专家认为对于前置胎盘患者进行剖宫产术同时进行子宫切除是最佳的处理方式[5]。但是对育龄女性而言，失去子宫不但失去了生育能力，还会使下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节受到影响，容易发生卵巢早衰，甚至影响正常的家庭生活，对于女性是极大的生理以及心理负担。因此，对前置胎盘患者术中出血进行有效的控制是其中的关键。血管介入治疗可以直接出血血管进行栓塞，止血效果显著，疑似或已诊断出胎盘植入的患者，可预防性采取介入疗法，降低术中出血，近年来已有一些产科前置胎盘通过介入技术进行治疗的临床报道[6-7]。

3.2 腹主动脉球囊阻断术在前置胎盘中的应用

子宫动脉栓塞术作为一种全新新的介入治疗手段，妇科疾病的治疗的应用十分广泛，能够保留正常生育能力以及子宫功能，更满足人体的生物学需求，使疾病的治疗从器官破坏性手术变为器官保护性手术。腹主动脉球囊阻断术能够一定时间内阻断供血动脉，使手术出血情况得到有效控制，保护患者的生命安全。本研究结果显示，A组受试者术中出血量以及输血量明显低于B组受试者(P<0.05)，说明腹主动脉球囊阻断术的止血效果优于子宫动脉栓塞术。这是由于，妊娠期间子宫血供充足，除子宫动脉供血外，另有一些侧支循环，如髂内动脉分支、卵巢动脉等。而对于前置胎盘除了侧支循环更多，还伴有血管异常增生，并且密集的静脉丛也会发生出血。所以，只栓塞子宫动脉不能产生良好的止血效果，需要栓塞主干—腹主动脉，其范围广、位置高，可以阻断其下游分支血管血流，可以获得更好的止血效果，这与其他同类型的报道结果是一致的[8]。此外，本研究中A组受试者平均手术时间较B组受试者明显缩短，宫动脉结扎率、子宫切除率均显著低于B组(P<0.05)，其原因可能是腹主动脉球囊阻断术具有显著的止血效果，手术过程中使手术者的视野更加清晰，方便进行手术中的精确操作，为保留患者子宫提供最佳环境，缩短了手术时间。

介入治疗中易发生术后发热、股动脉血栓形成、穿刺点出血以及血管内膜受损后导致的动脉夹层等不良反应[9-10]。本研究调查结果显示，两组受试者间并发症发生率不存在显著差异(P>0.05)，且上述症状在经过相应的处理后均在短期内消失，说明两种治疗方式均安全可行。A组受试者住院时间显著低于B组受试者(P<0.05)，其原因可能是由于患者采用腹主动脉球囊阻断术中出血量相对较少，对患者身体损伤较小，有利于患者的术后恢复，最终缩短了住院天数。此外，两组受试者娩出新生儿体重以及新生儿Apgar评分均不存在显著差异，且均达到正常水平(P>0.05)，说明两种手术方式均不会对新生儿产生不良影响。

综上所述，采用腹主动脉球囊阻断术治疗瘢痕子宫合并前置胎盘植入可明显缩短手术及住院时间，降低患者术中出血量与输血量，减少子宫动脉结扎、子宫切除的发生情况，临床效果优于子宫动脉栓塞术。