X线透视下双骨性标志导引的腋静脉穿刺技术与意义

童鸿 马彩艳 张吉峰

锁骨下静脉途径是永久心脏起搏器植入的常用途径，由Littleford于1979年首先使用[1]。锁骨下静脉穿刺方法相对易学，通常不需要X线透视，成功率较高，因此为多数心血管科手术医师所采用。但是，该穿刺方法也存在不足，例如手术中可能发生潜在的并发症如气胸、血气胸等[2]，另外，因穿刺过程中常穿过锁骨下肌或肋锁韧带，术中电极受挤压明显者可影响操作，而远期可发生电极挤压综合征[3]，这对于起搏器依赖或植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） 患者是一种潜在的风险。头静脉切开途径使用较早，但由于头静脉较小，且进入锁骨下静脉时成角大，有时电极难以到位，且不适合需要多根起搏电极的起搏器植入手术。Byrd[4-5]首先使用腋静脉穿刺植入起搏器电极，作为锁骨下静脉途径的替代途径，目前该途径被认为是比较理想的起搏器电极植入途径。但腋静脉穿刺有一定难度，与锁骨下静脉穿刺沿锁骨下后缘走行、术者凭借手感可以盲穿不同，腋静脉较难进行类似的盲穿，多数术者需通过X线透视下注射对比剂而进行穿刺[6-8]。我科探究发现，在X线透视下，参照双骨性标志，无需注射对比剂，经皮穿刺腋静脉成功率高，与经皮锁骨下穿刺途径比较，不易发生围手术期并发症，远期效果好，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年8月起浙江省同德医院需行起搏器植入术并且为首次起搏器植入患者42例，均选用腋静脉途径植入起搏器（腋静脉组），且不使用对比剂造影。将2016年8月前经锁骨下静脉首次植入起搏器起搏电极的患者42例作为对照组。腋静脉组男 24例，女 18例，年龄46～93（75.1±10.6）岁；对照组男 20例，女 22例，年龄 50～92（74.3±10.3）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 腋静脉组：（1）穿刺位置选择：腋静脉组患者先穿刺腋静脉、后制作起搏器袋囊。根据解剖学及影像学研究结果，结合本研究前期对腋静脉的造影，通常情况下，于X线后前位投照下，腋静脉的走向为第二肋外侧缘至毗邻锁骨下缘的第一肋外侧部分（图1A），因此取第二肋外侧缘外作为皮肤进针点（图1B），朝锁骨与第一肋交点的外下缘进针。穿刺针多与腋静脉走行一致，在进针过程中较易穿入腋静脉。因此，在X线后前位透视下将皮肤进针点定在第二肋外侧缘（透视下第一骨性标志点）外0.5～1cm处，局部麻醉后开始穿刺。（2）进针角度：根据患者体型胖瘦，穿刺针与皮肤的角度略作调整：瘦者角度小，胖者角度大，多在30°～60°。（3）穿刺及送入导丝：X线透视下，一边进针，一边保持注射器持续负压，穿刺针朝向毗邻锁骨下缘的第一肋外侧部分（透视下第二骨性标志点），在第一肋外缘处穿入腋静脉（图2），未穿到腋静脉时，要确保穿刺针头触及第一肋浅面，以防范误穿胸腔导致气胸或血气胸，而确保穿刺针向上不跨过锁骨下缘是避免误穿锁骨下动脉的关键。然后，稍回撤穿刺针或适当调整穿刺针尖方向重复，穿刺到腋静脉且回抽血液通畅时，送入导丝。对于穿刺针进针角度很大者，特别见于明显肥胖者，如难以送入导丝，宜将针尾下压，减少穿刺针与皮肤的角度，有利于送入导丝。如连续5次均未能穿刺到腋静脉，则采用注射对比剂下穿刺或改锁骨下静脉穿刺途径。如为双腔起搏器，重复穿刺送入第二根导丝。（4）制作囊袋与设置电极：由穿刺点向内下作一长4～5cm的切口，分离至胸大肌浅面，根据起搏器大小制作相应大小袋囊，然后沿导丝送入撕开鞘，经撕开鞘送入起搏电极，心室采用主动固定电极，固定于心室间隔中部，心房电极为被动电极，置入右心耳。测试参数后才撤鞘并固定电极。（5）连接起搏器，分层缝合切口：丝线缝合皮下组织，可吸收肠线皮内缝合，无需拆线。对照组采用经锁骨下静脉植入起搏器的常规操作方法。

图1 穿刺时的X线造影图（A：腋静脉从第二肋外侧缘外到锁骨下第一肋外缘走行过程；B：皮肤进针点第二肋外侧缘外与腋静脉走行的关系）

图2 穿刺及送入导丝的示意图及X线造影图（A：腋静脉走行与锁骨、第一肋和第二肋的关系模式示意图；B：穿刺针穿入腋静脉部位，位于第一肋外侧缘；C：随后送入导丝）

1.2.2 观察指标 两组患者回病房后均程控起搏器，记录能反映起搏功能和感知功能的心电图。出院前再次程控起搏器，根据病情需要设定相应参数，并常规行心脏超声检查。术后1个月复诊，内容包括观察皮肤切口愈合及起搏器袋囊情况，记录12导联心电图，程控查看并测定起搏器参数。术后3、6、18个月再进行随访。观察和比较腋静脉组与对照组的穿刺成功率，穿刺针误入胸腔的发生率，术后气胸或血气胸的发生率，误穿动脉的发生率，皮肤切口感染或袋囊血肿发生率，随访中起搏器功能异常或起搏电极挤压、磨损或折断发生率。

1.3 统计学处理 采用Office 2000的Excel统计软件，符合正态分布的计量资料以 表示，两组比较采用等方差双样本t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腋静脉组植入起搏器41例，其中双腔起搏器33例，单腔起搏器8例，共植入起搏电极74根。X线透视下双骨性标志导引的腋静脉穿刺成功率为97.6%。常规从右侧腋静脉植入，2例心脏再同步化治疗（cadiac resynchronization therapy，CRT）和 ICD 起搏器采用左侧腋静脉植入。1例患者穿刺右腋静脉成功后，送入的导丝无法通过上腔静脉，改穿左侧腋静脉成功并送入导丝。1例双腔起搏穿刺右腋静脉失败，改注射对比剂后穿刺成功。无一例误穿进入胸腔，无气胸、血气胸，无误穿腋动脉和锁骨下动脉、切口感染和起搏袋囊血肿。随访期2～16个月，起搏和感知功能良好，无起搏电极挤压、磨损及折断发生。

对照组植入起搏器42例，其中双腔起搏器31例，单腔起搏器11例，共植入起搏电极73根。常规右侧锁骨下静脉途径植入，2例经左锁骨下静脉植入，穿刺成功率100%，穿刺过程中抽出气体，提示穿刺针进入胸腔6例次（8.22%），其中2例（4.76%）患者术后5h内因胸痛作床边胸片检查，提示发生气胸，压缩分别为10%和20%，未作特别处理，出院前复查恢复正常，误穿锁骨下动脉3例（7.14%），经调整穿刺部位及方向后穿入锁骨下静脉，之后手术顺利。无一例切口感染和袋囊血肿发生。随访1～20个月，术后15个月发生起搏功能障碍1例（2.38%），为单腔起搏器，最后确定为起搏电极挤压综合征。

两组患者穿刺成功率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。对照组误穿胸腔发生率高于腋静脉组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.253，P=0.012）。

3 讨论

本研究中，经皮腋静脉穿刺成功率达97.6%，略高于Belott[9]报道的94%成功率，这与Belott未借助X线透视而是完全盲穿有关。本研究结果亦明显高于Squara等[10]报道的81.1%，这可能与Squara在X线透视下，将穿刺针头置于锁骨下相当于第一肋中点的部位，以与皮肤60°～90°的角度进针有关。在此角度下，针的走向与腋静脉走向之间存在明显的夹角，可能是导致穿刺成功率较低的主要原因，另外，由于穿刺针与血管几乎成直角，部分导丝难以送入。Migliore等[11]报道的成功率96%与本研究较为接近，Migliore在X线透视下把锁骨下第一肋外侧缘以及第二肋体部作为两个腋静脉穿入点，后一穿刺点是作为前者失败后的替补方法。

本研究中，腋静脉组无一例误穿胸腔，亦无气胸发生，而锁骨下静脉途径组有6例误穿胸腔。后者6例中有2例发生气胸。锁骨下静脉穿刺由于穿刺针跨越第一肋内侧，对于肺尖位置较高、肺气肿或消瘦患者，易发生气胸或血气胸。腋静脉位于胸廓外，跨越第一肋后即为锁骨下静脉，穿刺过程中穿刺针头不跨过第一肋内侧缘，同时将穿刺针头置于第一肋浅面，因此，在掌握这些技术要点后，穿刺腋静脉不易进入胸腔并引起气胸和血气胸并发症。

锁骨下静脉穿刺组3例误穿动脉，而腋静脉穿刺组无误穿动脉，这是因为在胸廓外侧腋动脉与腋静脉呈平行走行，本研究方法穿刺针走行与腋静脉一致或近乎重叠，因此不会穿入腋动脉。而锁骨下动脉位于锁骨后，锁骨下静脉位于锁骨后及锁骨下动脉下方，基于本研究穿刺方法，当穿刺针尖到达锁骨下缘第一肋浅面时通常已穿入腋静脉，不会继续向上而穿入锁骨下动脉。

锁骨下静脉途径组有1例随访15个月时发生起搏电极挤压综合征，需重新植入起搏电极。有尸体解剖研究表明，经锁骨下静脉途径植入起搏器时，穿刺锁骨下静脉的穿刺针多数在穿入锁骨下静脉、头臂静脉或颈内静脉前穿过了锁骨下肌和（或）肋锁韧带，经此途径送入的起搏电极自然穿过锁骨下肌和（或）肋锁韧带，如明显被卡馅并长期反复曲折，即可导致电极绝缘层破损乃至电极折断[12-13]，引起起搏功能障碍并可能危及生命。本研究穿刺方法参考X线透视下两个骨性标志点，能确保起搏电极避开锁骨下肌和（或）肋锁韧带，原因有二，其一，选第二肋外侧缘外0.5～1cm处为皮肤进针点，朝内上方进针，这样即可在穿刺到静脉前避开锁骨下肌，其二，穿刺针进入血管的部位位于锁骨下第一肋外侧部位，避开了肋锁韧带。因此，经腋静脉途径植入起搏电极不会发生电极挤压折断，同时可植入多根起搏电极，特别适合CRT、心脏再同步化治疗并植入ICD（CRTD）或ICD起搏器植入。

穿刺腋静脉与皮肤切开制作起搏器袋囊的顺序因术者而异。少数患者存在一侧腋静脉或锁骨下静脉变异或阻塞而需改穿对侧静脉，本研究中遇到1例，如先作皮肤切口并制作起搏器袋囊，又无法穿刺到相应静脉或送入导丝，即可造成一侧起搏器袋囊的废弃，这既影响胸部皮肤美观，又增加感染机会。因此，本研究均采用先穿刺静脉后制作袋囊的顺序。

本研究起搏器植入手术者为从事心脏起搏器植入术20年以上的经验丰富医生，锁骨下静脉途径植入起搏器的时间远早于腋静脉途径植入起搏器时间，前者的手术例次远大于后者，因此，不存在因熟练程度差异而导致锁骨下静脉穿刺途径围手术期并发症高于腋静脉穿刺的技术因素。