心肌缺血患者心肌复极储备功能研究

康茹冰 王红宇

平板运动试验通过运动方式来增加心脏负荷诱发静止状态下未表现出来的心肌缺血，可更加全面地反映心脏功能状态，还可发现由冠状动脉痉挛、微血管功能异常等引起的心肌缺血。大量研究表明：心肌缺血可导致复极储备功能的下降，表现为获得性QT间期延长综合征[1]。这是由于缓慢延迟整流钾电流（slow delayed rectifier potassium current，Iks）是人类心肌细胞的重要的复极储备。静息状态下Iks对复极几乎不起作用，当心率增快时或其它复极电流受抑制时，Iks可代偿性增大从而心室复极获得补偿，使复极储备表现正常。当各种原因的心肌缺血导致的Iks基因异常或单核苷酸多态性而致Iks外向电流减弱，而其它钾电流又不能代偿性增多时，复极储备能力降低，表现为QT间期延长。本文通过比较心肌缺血患者、疑似心肌缺血患者的RR间期、QT间期以及QTC值来研究其复极储备的差异，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 于2010年1月至2013年12月山西医科大学第二医院住院检查运动平板试验的患者500例中选取200例，其中平板运动试验阳性（阳性组）67 例，男 33 例，女 34 例，年龄 43～62（52.22±9.31）岁；平板运动试验可疑阳性（可疑阳性组）66例，男33例，女 33例，年龄 44～62（52.65±8.69）岁；平板运动试验阴性（阴性组）67例，男34例，女33例，年龄 42～62（52.22±9.31）岁，分组标准：（1）运动平板试验阳性组：①ST段水平型或下斜型下移＞0.1mV（J点后60～80ms），持续时间＞1min；②较运动前ST段水平型或下斜型下移=0.1mV，合并室性心动过速；③除aVR外，各导联出现ST段弓背型上抬≥0.1mV；④安静心电图无U波倒置，但运动时诱发U波倒置；⑤运动负荷增加时，收缩压反而下降≥10mmHg。（2）运动平板试验可疑阳性组：①ST段水平型或下斜型下移＞0.1mV（J点后60～80ms），持续时间＜1min；②ST段水平型或下斜型下移0.05～0.10mV，持续1min。③运动中出现典型心绞痛，但ST段水平型或下斜型下移＜0.1mV。④运动中可见T波改变者安静心电图无T波改变。⑤心率不随运动强度增加，反而有所下降者（ST段水平型或下斜型压低＜0.1mV）。（3）阴性组：与病例组性别、年龄相匹配，活动平板实验不符合阳性与可疑阳性的对象。

1.2 方法

1.2.1 平板运动试验 使用美国昆顿公司生产的Q-stress型活动平板进行平板运动试验。3组患者在检查前3d均停止服用导致ST段异常改变和增加心肌耗氧量的药物，平板运动前2h禁止烟酒。按照Bruce设定方案，即心率达到年龄预计值最大心率时终止平板运动试验。最大心率=（220-年龄）×85%。

1.2.2 观测指标 选取活动平板运动试验运动前起始、运动中心率90次/min、120次/min、最快心率、运动结束后恢复期1min及3min6个时段，测量3组患者的RR间期与QT间期并比较其变化规律。QTC=QT间期/间期，QTC越小，表明复极储备功能越好。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。3组资料的RR间期、QT间期、QTC值各指标的比较用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组对象不同心率RR间期、QT间期、QTC间期比较 见表1。

表1 3组患者各个运动期R-R间期Q-T间期及QTC值比较

由表1可见，3组患者发生运动中最快心率时， RR间期、QTC间期比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），QT间期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者其它5个观测时间点比较， QT间期、QTC间期比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），RR间期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者QT-RR斜率的分析比较 见图1。

图1 3组患者QT-RR斜率的分析比较

由图1可见，阳性组患者的QT-RR斜率为0.176，可疑阳性组QT-RR斜率为0.291，阴性组QT-RR斜率为0.266。表明复极储备功能可疑阳性组＞阴性组＞阳性组。

3 讨论

本文通过测定200例运动平板试验阳性组、可疑阳性组和阴性组患者的QTC值来研究复极储备功能[2-4]，通过测量运动前起始心率、运动中90次/min、120次/min、最快心率、运动结束后恢复期1、3min QTC值发现心肌缺血患者与可疑心肌缺血患者QTC均值与阴性组比较均有差异，心肌缺血患者与可疑心肌缺血患者QTC值长于阴性组[2-7]。这说明阳性组与可疑阳性组患者复极储备功能较差[5]。

本次研究可以发现，运动平板试验阳性组和可疑阳性组患者的QTC值明显长于对照组，这说明阳性组和可疑阳性组患者复极储备能力较阴性组低。但本研究有以下局限性：（1）从QT-RR散点图斜率分析得出：运动平板试验可疑阳性组＞阴性组＞阳性组，斜率越大表明复极储备功能越好。但是，可疑心肌缺血患者违背了此规律，原因可能在于：从整个临床角度来看，本研究与个体所患疾病、是否饮酒、吸烟等因素均有关，属于临床的混杂因素分析，但本研究只是通过单因素分析得出的结果，还需进一步的统计与调查。（2）复极储备可以表现在多方面，并与众多因素有关，本研究仅仅以QTC间期来反映复极储备的好坏。（3）本研究中，QTC间期是采用Bazett校正得出，当心率＞85次/min时，用Bazett公式校正会得出较长的QTC值[6]。（4）QT间期即从Q波的起点（若无Q波，则由R波开始）至T波的止点，这项指标手工测量时，也容易产生误差。（5）运动平板试验结果也受多重因素的影响，出现假阳性和假阴性也不为少数。（6）运动中自主神经还可直接影响QT间期[7-8]。综上所述，在研究过程中应全面考虑。当然，复极储备是一个具有挑战性的新理论，目前临床应用仍在探索阶段，还有更多的问题有待进一步探索和研究。

心肌缺血与可疑心肌缺血患者较阴性组在运动期间QT间期不随心室率变快而相应缩短，而阴性组QT间期随心室率变快而相应缩短。这充分表明心肌缺血与可疑心肌缺血患者复极储备能力相对降低，而阴性组复极储备功能正常。