医疗不良事件中护士成为第二受害者体验的质性研究

徐 晶 ，顾 岩 ，陈荣凤 *

（1.上海健康医学院，上海 201318；2.吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130000）

在医疗不良事件中医护人员同样会遭受伤害，自我的愧疚、同事的怀疑、医院的惩罚、患者的追责、舆论的批判甚至是法律的制裁。西班牙一项涉及1 087名医护人员的大样本调查[1]显示，67%的医护人员在过去的5年内经历过医疗不良事件。2000年Wu[2]首次将医疗不良事件中涉事的医护人员称为第二受害者，并指出医疗管理层对第二受害者的关注和支持十分缺乏。这不仅是对医护人员人文关怀的缺失，更造成了不安全的医疗环境，是员工管理和医疗质量管理中的薄弱环节，对医疗安全文化的构建有着较大的负面影响。我国的医疗机构还未对第二受害者现象有充分的认知[3]。本研究旨在了解护士在医疗不良事件中成为第二受害者的心理体验，探讨其心理状态及面临的困境，为医院医疗不良事件的人性化管理提供理论参考。1对象和方法

1.1 对象

本研究采用目的性抽样法，选择3家三甲医疗机构医疗不良事件的涉事护士。样本收集以资料饱和、不出现新主题后停止。共访谈10名护士，全部为女性。入选标准：（1）医疗机构正式在岗护士；（2）医疗不良事件发生一年以内；（3）受访者语言沟通良好；（4）愿意接受访谈。接受访谈的护士基本情况见表1。

表1 受访对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 根据访谈提纲，对10名护士进行面对面访谈，其中7名受访对象是护士长介绍的，3名受访者与研究者为朋友关系，直接联系进行访谈。7名受访对象接受访谈一次，3人时间为60分钟以上，4人30～60分钟；3名受访对象访谈2～3次，时间为30～60分钟/次，每次间隔时间1～2周。研究者详细解释本研究意义及方法，经受访对象同意后进行录音，承诺保密。访谈围绕3个中心问题进行：（1）第二受害者——护士怎样描述医疗不良事件经历？（2）医疗不良事件发生后，事件怎样改变她们的生活？（3）为什么会发生这些改变？每个中心问题附带5～6辅助问题，鼓励受访者表达想法，研究者适时进行追问和推进，并使用认可、重复和总结等方式予以回应。

1.2.2 资料分析 访谈结束24小时内将录音内容转化为文字资料。采用Colaizzi[4]的7步分析法：（1）仔细阅读所有资料；（2）提取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集成主题；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）整理出相似的观点，升华主题；（7）返回受访者处求证。

2 结果

通过对10名医疗不良事件中第二受害者转录稿的编码、摘录、解释，提炼出应激压力症候群、无助感、无力感、成长与收获4个主题。

2.1 主题1：应激压力症候群

医疗不良事件过程中，护士会产生类似创伤后应激压力症候群的一系列症状和体征及情感、躯体与行为方面的问题和障碍。

2.1.1 情感方面 害怕和恐惧是最常见、最持久的心理体验，此外，还有担心、内疚、悲伤、焦虑、挫败感、耻辱感、委屈、愤怒、无奈等。护士001：“最怕家属发现，一旦家属闹起来，后果不堪设想。”护士002：“当时怕极了，虽然过敏概率不高，但是一发生就可能致命。”护士004：“挺内疚的，觉得对不起患者，也感觉自己的职业生涯完了。”护士005：“虽然做了两年护士，但感觉自己可能不太适合做这行。”护士007：“虽然确实该怪我，但是升压药的标签就一个颜色，今天不出错迟早也会出错。”护士006：“我做实验时一直想着当时的场景，总觉得不可能啊，抽吸的时候产生那么多空气怎么可能看不见呢，结果是注射器漏气，这谁能想到啊。”护士008：“我是做错了，但也不能这么对我啊，把事情搞得人尽皆知，工资也都扣没了，家属来找我，医院也没给我任何保护。”

2.1.2 躯体方面 失眠、噩梦、疲乏无力、食欲差、无精打采、难以集中精力等。护士001：“患者重新插管后状态不太好，当时我整夜睡不着觉，老想着这件事，害怕患者病情恶化。”护士009：“睡着了就做噩梦，老被吓醒。”护士004：“那几天胃口特别差，瘦了好几斤。上班也没精神，患者老问我‘小姑娘，最近怎么不高兴呢’。”

2.1.3 行为方面 过度敏感、易出错、疏远同事、不愿意上班、强迫行为等。护士005：“总感觉有学生在背后议论我的事，一看他们，他们就笑嘻嘻的，（我）心里很不爽。”护士010：“那件事快把我折磨疯了，每天提心吊胆，天天哭，不敢出门。”护士007：“每分每秒都在关注患者血压变化，眼睛直勾勾地盯着监护仪。”护士004：“接到护士长电话说我发生了差错事故，当时脑袋嗡的一下，公交车也坐错了，最后找不到路，打车到的医院。”护士008：“那一阵和同事关系不太好，觉得他们都在当旁观者，看我笑话。”护士009：“一上班就心烦意乱，不愿意去上班，难受。”护士006：“事后感觉得强迫症了，一件事情要反复验证，核对三四遍才放心。”

2.2 主题2：无助感

第二受害者会有孤立无援的体验。医疗不良事件发生后，涉事护士会立刻在意识层面和非意识层面调动资源来解决问题，包括自身资源和外部资源。在外部资源方面，管理政策上护士找不到能够提供支持的条款，舆论导向下找不到有力的道德支撑，在工作团队内找不到能够依靠和信赖的组织力量，在家庭成员中找不到愿意坦诚的对象，只能调动自身资源来应对，个人的经验、特质成了应对的主要手段，这种孤军奋战使护士产生了严重的无助感。而无助感是护士应激压力症候群背后的深层次原因之一，并有负面的影响。护士001：“没被发现的话，我不会上报，没有人真正关心你，只关心责任谁来担。也不会告诉身边的同事，说了也没用，他们帮不上忙，还可能成为把柄。”护士002：“现在媒体都站在患者那一边，护士就算没责任也得挨骂，真做错了就得被骂死。”护士004：“我没告诉家里，我妈一直认为我当护士挺开心的，告诉她她就该担心了。”护士007：“压力只能自己扛着，没办法，这种事别人也帮不上忙。”

2.3 主题3：无力感

第二受害者会体验到力不从心、无计可施的无力感。这种无力感根植在现行制度和客观事实基础上，政策中医院强调的追责导向、现实中医院实施的追责手段，使当事人形成无力改变被惩罚结果的观念。事件进展中被当成局外人的孤立，无法了解、参与、左右事件发展方向和结局的无奈，会使当事人产生深深的无力感。护士004：“我问护士长‘事情怎么样了’，她说‘你别管了，等通知吧’，我当时觉得完了、严重了，我可以准备离职了。”护士009：“我问护士长‘怎么补救呢’，护士长说‘事情都发生了，没法补救，早干嘛了，没有后悔药’。”护士010：“年终评优秀带教教师，我条件优秀却没评上，护理部说所带学生出现差错的没有资格评，护士长帮我说‘不是无惩罚上报吗，怎么还有隐性惩罚’，没办法，一次失误影响终生。”

2.4 主题4：成长与收获

在应对医疗不良事件的过程中，压力也会驱使护士进行正向调试和自我改变，从而更有效地应对问题。如调整心态，理性应对，寻找外部支持，渡过难关，重新与同事构建信任关系，与患者真诚沟通，解决护患矛盾，铭记经验教训，调整职业观念和处事原则等。护士004：“经历了这件事，感觉自己一下子就成长了，不再幼稚了。”护士006：“护士长还是很好的，帮了我很多忙，安慰我说都有犯错的时候，记住教训别再犯就行，当时特别感动，有事儿还是要跟护士长说。”护士004：“我找到患者，跟他说‘对不起我给你用错药了’，当时非常害怕，没想到他特别宽容，笑哈哈地跟我说‘没事没事，作用都一样’。”护士001：“这个教训我会记一辈子，以后再不会犯了。”护士003：“我要把经验传给我的学生，不让他们出现同样的问题。”护士009：“患者安全太重要了，有疑问的一定要核实，不能怕麻烦。”

3 讨论

3.1 第二受害者现象是客观存在的现实，亟待被关注

医疗机构长期忽视医疗不良事件中涉事医护人员存在多种心理问题和需求的现实，认为当事人难辞其咎并咎由自取[2]。但在医疗不良事件中医护人员遭受的打击甚至会给其带来致命的影响。美国一名资深护士因用错药物剂量，导致一名患儿死亡，因为深深的负罪感，选择自杀。后来有学者指出，这是一名经验丰富、有责任心和爱心的护士，但仍然出现了失误，最终导致令人悲痛的后果[5]，这使我们不得不重视医疗不良事件中医护人员也同样遭受打击和创伤的事实，这也是医疗质量管理中不可或缺的一环。本研究显示，护士在成为第二受害者后会出现一系列类似于创伤后应激压力症候群的表现，这些问题会给医护人员身心健康、职业安全感和认同感带来了负面的影响，也同样是患者安全管理中的不安全因素，是不容忽视的系统因素，可能会诱发更多的医疗不良事件，第二受害者现象亟待被关注。

3.2 医疗不良事件的惩罚制度亟待完善

现行追责体系使医院不但没有成为医护人员的坚强后盾，反而通过惩罚制度增加了第二受害者的伤害体验。这种管理手段增加了医护人员的工作压力，减少了其应对困境的手段和途径。本研究中第二受害者无助感和无力感的体验正是现行制度的直接反映。医疗不良事件管理的重点应该是杜绝、防范医疗不良事件的再次发生，而不是通过对当事人的惩罚来平息事件，涉事医护人员的经验是珍贵的学习范例。在制度实施层面，保护和关怀性的倾向应该被落实，如无惩罚上报体系不应流于形式。医疗不良事件的制度惩罚导向和隐性惩罚的现状亟待被改善。

3.3 我国第二受害者的管理和支持项目急需构建

医疗不良事件发生后组织支持对第二受害者的心理和工作状态有极大的影响[6]。被尊重，参与学习、反思事件过程，得到公平、公正的处理，得到同事和组织管理者的支持而不是被医疗组织抛弃，这是第二受害者应有的权利[7]。美国佛罗里达国立儿童医院实施了以同伴支持为基础的第二受害者支持项目，要求每个员工都能够识别第二受害者现象，第二受害者可以通过网络门户寻求支持、帮助并进行事件讨论，项目实施后同伴支持小组扩展到120个，85%的员工由此受益。本研究结果显示，组织支持和第二受害者的需求之间存在巨大的鸿沟。借鉴国外第二受害者支持管理项目[5]经验，结合我国实际构建支持项目对医疗不良事件的管理、保障患者安全有积极的意义。

4 小结

在极力倡导对患者提供人文关怀的医疗语境中，社会、医院和患者对于医护人员的人文关怀却略显欠缺。医疗不良事件的管理关系到医院、医护人员和患者各方的利益。把医疗不良事件的责任人提升为受害者是社会人文情怀的提升，是全社会对医务工作者尊重的体现和升华，认知并理解第二受害者现象，对医护人员的临床实践、教育、科研以及政策制定有积极的意义。希望本研究能够引起医院管理者对医务人员生存状态的关注，并通过制定支持项目和采用人性化的管理手段，减少医疗不良事件对他们的伤害，创建具有人文关怀的医疗执业环境。