理肝健脾汤联合常规西医干预措施治疗腹泻型肠易 激综合征肝郁脾虚证48例

于效力

(遂平县人民医院，河南 遂平 463100)

腹泻型肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome with diarrhea，IBS-D)是肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome，IBS)的常见类型，以腹痛或腹部不适为主要临床表现，常伴大便性状或排便频率的异常改变，部分患者并发抑郁、焦虑等心理精神失常。随着人们生活习惯的改变、生活节奏的加快及工作压力的增大，IBS的发病率也逐渐增多，对人们的工作、生活质量造成了严重影响[1]。据报道：我国IBS患病率约5%，其中IBS-D发生率约占65%[2]。目前，IBS-D 的发病机制有待进一步阐明，西医临床治疗该病尚缺乏特效药物和方法，非药物和药物干预措施均未能起到确切疗效，大部分以服药期间缓解症状为主[3]。IBS-D是中医药治疗的优势病种，中医通过整体观角度辨证治疗该病，其疗效已获得国内外学者的认可[4]。中医学认为：脾虚是IBS-D的关键病机，肝郁脾虚证是IBS-D的常见证型[5]。理肝健脾汤是根据《丹溪心法》的痛泻要方和《太平惠民和剂局方》的逍遥散相合加减而成，具有补脾柔肝、祛湿止泻之功效。2016年9月—2017年11月，笔者采用理肝健脾汤联合常规西医干预措施治疗IBS-D肝郁脾虚证48例，总结报道如下。

1 一般资料

选择遂平县人民医院研究期间收治的IBS-D肝郁脾虚证患者96例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组48例，其中男30例，女18例；年龄28～60岁，平均(45.03±5.16)岁；病程1.5～3.5年，平均(1.91±0.24)年。对照组48例，其中男31例，女17例；年龄26～61岁，平均(44.68±5.21)岁；病程1.5～3年，平均(1.95±0.23)年。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》[6]中IBS-D的诊断标准。最近3个月内每个月至少发生3 d反复性腹痛或不适症状，且伴下列 2项及以上指标：①排便后症状得到好转；②发作时伴有排便频率改变；③伴有粪便性状(外观)改变(IBS-D≥25%的排便为稀便或水样便，<25%的排便为硬便或块状便)。患者诊断前上述症状出现至少6个月，近3个月具备上述诊断。

2.2 中医诊断标准

按照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]相关诊断标准。

2.3 中医辨证标准

肝郁脾虚证。主症：①腹痛即泻，泻后痛减；②急躁易怒。次症：①两胁胀满；②纳呆；③身倦乏力。舌、脉：舌淡胖、可有齿痕，苔薄白，脉弦细。确诊条件：主症2项+次症2项，结合舌、脉。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合IBS-D的中、西医诊断标准者；②中医辨证为肝郁脾虚证者；③年龄20～65岁者，男女不限；④病程>1年者；⑤近1个月未采取相关治疗者；⑥本人知情同意，并签署知情协议者。

3.2 排除病例标准

①便秘型或腹泻便秘交替型者；②肠道器质性病变患者；③精神疾病者；④伴有心血管、脑血管、肝、肾及内分泌等疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥其他疾病引起的排便改变者。

4 治疗方法

两组均按照《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》[8]给予常规西医干预措施治疗，包括心理治疗、饮食治疗等。

对照组口服马来酸曲美布汀胶囊(由山西振东安特生物制药有限公司生产，批号20160306,0.1 g/粒)，2粒/次，3次/d。

治疗组在对照组治疗基础上加服理肝健脾汤，药物组成：白术15 g，茯苓 15 g，白芍12 g，醋北柴胡12 g，陈皮10 g，防风9 g，当归 15 g，炙甘草 9 g。1剂/d，水煎，早、晚分服。

两组均于连续治疗6周后判定疗效。

5 观测指标

5.1 临床症状评分

按照《中药新药临床研究指导原则》[9]中泄泻常见症状分级量化表，按症状分级对大便泄泻、腹痛、胀满、纳呆、身倦乏力进行4级评分：无，计0分；轻度，计1分；中度，计2分；重度，计4分。

5.2 排便情况

按照《中药新药临床研究指导原则》[9]相关评分标准。①排便次数：0～2次/d，计0分；3～4次/d，计1分；5～6次/d，计2分；≥7次/d，计3分。②粪便形状：正常或成形大便，计0分；基本成形烂便，计1分)；不成形糊状便，计2分；水样便，计3分。③黏液便：无，计0分；轻度，计1分；中度，计2分；重度，计3分。

5.3 血清降钙素基因相关肽(CGRP)和血管活性肠肽(VIP)水平

分别于治疗前、后抽取两组患者晨起空腹状态下的静脉血，以3000 r/min离心10 min，提取血清，保存于-20 ℃备检，采用酶联免疫吸附法(Elisa)进行检测。

5.4 不良反应情况

观测并记录两组患者治疗过程中的不良反应发生情况。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[9]。痊愈：症状、体征基本消失，中医证候积分减少≥95%。显效：大便次数2～3次/d、近似成形，或便溏仅1次/d，中医证候积分减少70%～<95%。有效：大便次数和性状有所改善，中医证候积分减少30%～<70%。无效：未达到以上标准，中医证候积分减少<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.17，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组IBS-D患者疗效对比

8.2 两组治疗前、后临床症状评分对比

见表2。

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前、后排便情况评分对比

见表3。

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.4 两组治疗前、后血清CGRP和VIP水平对比

见表4。

表

4 两组IBS-D患者治疗前、后血清CGRP和 VIP水平对比

组 别例数时间CGPRVIP治疗组48治疗前12.12±1.62230.96±25.88治疗后5.33±0.59**##195.13±20.85**##对照组48治疗前12.41±1.57231.15±25.04治疗后7.40±0.82**210.43±23.78**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.5 两组治疗期间不良反应发生情况对比

治疗组出现口内麻木1例，轻度困倦1例，不良反应发生率为4.17%；对照组出现头痛1例，眩晕2例，不良反应发生率为6.25%。两组对比，经卡方检验，χ2=0.21，P>0.05，差别无统计学意义。

9 讨 论

IBS-D属中医学“腹泻”“泄泻”“腹痛”等范畴，病位在大肠，但发病之根本在脾，与肝关系最为密切[10]。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃同居中州，以溉四旁，为后天之本、气血生化之源。无论外感还是内伤皆易引起脾胃受损，如久病伤脾，或情志不遂、肝气郁久乘脾，或痰湿内阻、日久失治而损伤脾胃等，使脾虚不能升清，浊气不得下降，则出现便溏、泄泻。肝郁脾虚证是IBS-D的常见证型[11-12]。脾之运化有赖于肝之疏泄，肝藏之血又有赖于脾之化生，即“土得木而达”“木赖土以培之”。脾胃素虚，土虚木乘，或情志不调，使肝失疏泄，肝木乘脾而肝脾不调，脾运失权，脾胃升降失司，肠道清浊不分，即清气不升、胃不降浊，清气在下则生飧泄，浊气在上则生腹胀，症见腹痛、腹胀、便溏等[13]。《素问·举痛论篇》曰:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”故临床以疏肝健脾、渗湿止泻为治疗大法。

理肝健脾汤方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚；白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木；北柴胡疏肝解郁；当归之芳香可以行气，味甘可以缓急；陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃；茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源；防风具有升散之性，与白术、白芍合用，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功效；炙甘草益气补中，缓肝之急。诸药合用，既可补脾胜湿而止泻，又能柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，则泄泻自止。

本研究结果显示：治疗组有效率显著高于对照组(P<0.05)，表明理肝健脾汤可提高临床疗效；治疗后，治疗组大便泄泻、腹痛、胀满、纳呆、身倦乏力症状评分明显低于对照组(P<0.01)，表明理肝健脾汤可促进IBS-D患者肝郁脾虚证相关症状的改善；治疗后，治疗组排便次数、粪便形状、黏液便评分明显低于对照组(P<0.01)，表明理肝健脾汤有利于改善IBS-D患者的排便情况；治疗期间，虽然两组不良反应发生率对比差别无统计学意义(P>0.05)，但治疗组不良反应发生情况较对照组少，表明中西医结合疗法安全可靠。

CGRP是胃肠肽类激素的一种，在胃肠道壁内神经丛大量分布，可调节胃肠道运动和分泌，通过激活血管平滑肌细胞上的K+-ATP通道促进血管平滑肌的舒张[14]。研究[2]表明：体内CGRP含量增加可舒张结肠动脉，促进结肠蠕动亢进，引起患者腹痛、肠鸣、腹泻。文献[15]报道：CGRP与IBS-D肝郁脾虚证有密切关系。VIP属消化道抑制性神经递质，可抑制消化道平滑肌收缩及胃酸、胃蛋白酶的分泌，同时刺激胰高血糖素、胰岛素等释放，促进肠道水和电解质的分泌[16]。本研究结果显示：治疗后，治疗组血清CGRP和VIP水平明显低于对照组(P<0.01)，表明理肝健脾汤可能是通过进一步抑制IBS-D患者体内的CGRP和VIP水平来发挥治疗作用的。

综上所述，理肝健脾汤联合常规西医干预措施治疗IBS-D肝郁脾虚证疗效明显，可改善患者临床症状，且安全性好，值得临床推广运用。

10 参考文献

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