冠状动脉造影与血流储备分数在稳定型冠心病患者介入治疗中的效果

席新龙, 王 君

(陕西省西安市第一医院 心脏介入室, 陕西 西安, 710002)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAHD)简称为冠心病，属于心血管常见病之一，主要分为稳定性CAHD与急性冠状动脉综合征。目前，冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，同时也是决定是否采取经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的关键[1]。研究[2]发现，冠状动脉造影对于心肌缺血与狭窄病变关系的评价准确性不够理想，往往过高评估病情而导致过度治疗。心肌储备分数(FFR)是正常情况下动脉血流量与狭窄病变处动脉血流量之比，主要用于评价血管狭窄情况[3]。本研究探讨冠状动脉造影与FFR在稳定型CAHD患者PCI中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年12月本院120例稳定型CAHD患者，采用随机数字表将其分为对照组与研究组各60例。对照组男35例，女25例; 年龄 42～68岁，平均年龄(52.5±3.3)岁; 病程2～10年，平均病程(5.0±1.6)年; 病变数量: 单支病变22例，双支病变25例，三支病变13例; 病变狭窄程度72%～83%, 平均(78.8±4.8)%; 心绞痛分级: Ⅰ级10例, Ⅱ级35例, Ⅲ级15例; 合并症: 高血压20例，糖尿病15例，高酯血症8例。研究组男33例，女27例; 年龄40～69岁，平均年龄(52.8±3.5)岁; 病程2～9年，平均病程(5.5±1.3)年; 病变数量: 单支病变23例，双支病变25例，三支病变12例; 病变狭窄程度72%～82%, 平均(78.5±5.2)%; 心绞痛分级: Ⅰ级12例, Ⅱ级33例, Ⅲ级15例; 合并症: 高血压21例，糖尿病14例，高酯血症9例。2组性别、年龄、病程、病变数量、病变狭窄程度、心绞痛分级构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: 经冠状动脉造影检查提示冠状动脉血管直径>2.5 mm, 狭窄度>70%。排除标准: ① 已采取过冠状动脉旁路移植手术者; ② 急性冠状动脉综合征; ③ 心肌病、严重扭曲钙化病变、完全闭塞性病变、心功能不全、心源性休克、严重左室肥厚、严重哮喘; ④ 左主干病变; ⑤ 预计生存期<1年; ⑥ 伴有严重的血液系统疾病、凝血功能障碍; ⑦ 对造影剂过敏; ⑧ 对药物涂层支架存在植入禁忌证; ⑩ 对抗凝抗血小板药物有禁忌证; ⑨ 6个月内发生过脑梗死、脑血管出血。

1.2 方法

对照组采取冠状动脉造影作为指导，并参照美国心血管造影和介入学会(SCAI)/美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)PCI治疗指南，决定是否采取常规冠状动脉PCI治疗，治疗者在病变部位植入药物洗脱支架。研究组患者在行冠状动脉造影的同时测定冠状动脉病变处FFR, 若指标≤0.8, 在狭窄病变处植入药物洗脱支架，术后再次测定FFR, 若仍≤0.8则在病变处实施支架内球囊扩张术。冠状动脉造影: 选用美国GE公司生产的数字平板造影设备，利用Jukins法进行左右冠状动脉造影，检查前均在冠状动脉内注射200 μg硝酸甘油，以预防冠状动脉痉挛。采用6F造影导管作为参照，通过介入放射造影仪软件检测靶病变长度与狭窄程度。FFR测定: 在大隐静脉与肘中静脉等外周静脉注射140 μg/(kg·min)腺苷，以便激发最大充血状态，利用压力导丝检测冠状动脉病变的FFR值。若同一冠脉发生多处病变，则在冠脉最充盈状态下缓慢撤出压力导丝，之后读取各病变的FFR指标。2组患者术前均口服氯吡格雷75 mg/d与阿司匹林100 mg/d, 至少5 d; 未用药者术前口服氯吡格雷300 mg/d与阿司匹林300 mg/d作为负荷剂量。完成PCI治疗后持续口服氯吡格雷75 mg/d与阿司匹林100 mg/d, 至少12个月。术后服用20～40 mg/d阿托伐他汀; 术后根据患者情况，酌情应用β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂。同时，积极控制血压、血糖与血酯等基础性疾病。

1.3 观察指标

比较2组患者PCI治疗率。比较2组人均植入支架数目、手术时间、造影剂用量及人均治疗费用。随访1年，比较2组患者心血管不良事件的发生情况，包括急性心肌梗死、再次血运重建、复发心绞痛情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

研究组28例患者行PCI治疗，对照组36例患者行PCI治疗，研究组PCI治疗率46.67%, 显著低于对照组60.00%(P<0.05)。研究组人均植入支架数目、造影剂用量及人均治疗费用均显著低于对照组(P<0.05); 2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组患者1年内急性心肌梗死、再次血运重建、复发心绞痛发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组人均植入支架数目、手术时间、造影剂用量及人均治疗费用对比

与对照组对比, *P<0.05。

表2 2组患者1年内心血管不良事件的发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

CAHD是指冠状动脉血管出现动脉粥样硬化病变所致的血管阻塞或狭窄，造成心肌缺氧、缺血或坏死而形成的心脏病。目前, CAHD治疗主要强调2点，一是改善患者的临床症状，保障生活质量; 二是改善预后效果，降低致残率与死亡率[4]。相较于急性冠状动脉综合征，稳定型 CAHD患者的冠状动脉狭窄程度略轻，所以更适用于药物治疗[5]。现阶段，国内主要通过冠状动脉造影评价冠状动脉狭窄程度，同时结合患者的临床症状决定是否实施PCI治疗[6]。研究[7-8]发现，相较于单纯药物治疗，行PCI治疗的稳定型CAHD患者预后效果并无明显改善，这可能与冠状动脉造影的局限性相关，特别是在临界病变的识别中，单纯通过肉眼评估其狭窄程度，无法从解剖特征与生理功能方面进行评估，缺乏诊断的准确性，增加了不必要的PCI治疗率，甚至忽视了真正需要PCI治疗的患者。

冠脉压力传导具有微循环可扩张性与恒定性特点，对于评价病变处狭窄有着重要的指导意义[9-10]。有学者[11]发现，当冠脉阻力>95%时，微循环扩张能力可以决定心肌的最大血流量，若较大的冠状动脉发生明显的管腔狭窄，层流、湍流等情况便会出现，继而提高冠脉阻断，减少心肌血流量，进一步诱发心肌缺氧缺血症状。1993年, Pijls等[12]首次提出了FFR理论，并认为FFR是评价冠状动脉功狭窄的重要功能性指标，其通过压力导丝测定狭窄斑块血管近端与远端的血流速度峰值的比值，可以有效识别血管功能性供血情况。有研究[13]指出，当FFR≤0.8时说明心肌缺血与冠状动脉狭窄相关，且该方式对远端心肌缺血预测的准确率高达90%以上。还有学者[14]通过Logistic回归分析认为FFR<0.8与病变长度及前降支病变具有显著的相关性。本研究以FFR≤0.8为界，分析了冠状动脉造影与FFR在稳定型CAHD患者PCI治疗中的应用效果，结果显示研究组PCI治疗率46.67%, 显著低于对照组60.00%(P<0.05), 研究组人均植入支架数目、造影剂用量及人均治疗费用均显著低于对照组(P<0.05)。可见，冠状动脉造影联合FFR能够有效降低稳定型 CAHD患者的PCI治疗率，节约了医疗成本。从预后情况来看, 2组患者1年内急性心肌梗死、再次血运重建、复发心绞痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。虽然冠状动脉造影联合FFR降低了稳定型 CAHD患者的PCI治疗率，但未增加术后心脏不良反应概率，具有较佳的应用安全性，且从一定程度上避免了过度医疗。在稳定型CAHD患者中应用冠状动脉造影联合FFR指导PCI治疗，不仅可以避免常规治疗的盲目性，减少患者的经济压力，同时也能够有效提示出左冠状动脉主干的病变状况与血流动力学特点，有利于临床医师制定更为合理的治疗方案[15]。