小儿急性肠套叠的超声诊断价值

房婧 天津市泰达医院 （天津 300457）

内容提要： 目的：探讨临床应用彩色多普勒超声对小儿急性肠套叠的诊断价值。方法：选取笔者所在医院2013年11月～2017年11月间门、急诊超声检查的70例肠套叠患儿进行回顾性分析，总结小儿肠套叠的声像图表现。结果：经超声诊断的70例小儿急性肠套叠中，回盲部套叠发生率最高，患儿经空气灌肠复位治愈后痊愈60例，手术治疗9例，误诊1例，超声诊断率为98.6%。结论：小儿肠套叠的超声声像图具有特异性，横切时呈“同心圆征”，纵切时呈“套筒征”。对临床诊断小儿肠套叠具有重要的价值，应作为首选的检查方法。

急性肠套叠是儿外科常见的急腹症，占儿童肠梗阻的首位，发病年龄多在2岁以内，一般为近侧肠管套入远侧肠管，套入处形成三层肠壁。患儿多以急性腹痛、呕吐、哭闹、血便等症状就诊。此病起病较急，发展迅速，如果诊断及治疗不及时，套入的肠管常因血管受压而发生充血、水肿、肠壁增厚、甚至坏死，危机患儿生命[1]。如能早期诊断，在发病48h内给予空气灌肠复位，治愈率较高，故早诊断小儿肠套叠至关重要。超声对小儿肠套叠的诊断具有特异性，诊断率高，故应作为小儿肠套叠的首选影像学检查方法。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集笔者所在医院2013年11月～2017年11月间门、急诊超声检查的肠套叠患儿70例，其中男48例，女22例。患儿多以反复发作的腹痛、呕吐、哭闹不安就诊。

1.2 使用仪器

采用西门子-2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～10MHZ。

1.3 检查方法

受检患儿取仰卧位，先用低频探头对腹腔实质脏器进行检查，重点探查右侧腹部，探查发现肠套叠包块时，用高频探头横切、纵切和斜切扫查相结合，观察包块的位置、形状、大小及其周围肠管有无积液、肠系膜淋巴结大小及腹腔积液，同时利用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察套叠包块周边及内部血流情况。

2.结果

本研究中70例肠套叠患儿，空气灌肠复位60例，手术治疗9例，误诊1例，超声诊断率为98.6%，其中60例具有典型肠套叠声像图特征：肠套叠部位横切面上呈“同心圆征”或“靶环征”，中心圆的边缘轮廓多不规则，是由于套入部肠管形成反折的浆膜及内层黏膜相互重叠挤压所致。同心圆的构成，外圆为较宽的环形低回声，内部呈高低相间混合回声或呈一致性高回声。纵切面上呈“套筒征”或“假肾征”，周边为低回声带，紧贴其内侧的是呈高低混合回声的套入部肠管及肠系膜，中心部有的可见肠内容物、气体强回声。

彩色多普勒显示肠套叠局部肠壁及肠系膜血流信号分布情况，本组70例病例中，62例肠套叠部肠管血流信号增多，60例行空气灌肠复位成功，2例空气灌肠复位失败后行手术治疗，7例局部肠壁血流信号减少或是消失行手术治疗，其中1例发病超过48h，导致肠管缺血坏死，术中切除部分肠管。1例小儿急性阑尾炎误诊为肠套叠包块。

A 肠套叠包块超声高频探头横切面上呈“同心圆征”，周边呈环状弱回声（为鞘部肠壁回声），中心部呈高低混合回声（为套入部肠管回声）；CDFI示套叠肠壁内血流信号较丰富；B肠套叠包块纵切呈“套筒征”，可显示套叠头部和套叠颈部，中心不均匀低回声带，为套入肠管及内部渗出物等；C肠套叠包块肠壁边缘肠系膜增大的淋巴结

3.讨论

肠套叠是一段肠管套入相临的另一段肠管腔内，本病主要见于1岁以内婴儿，60%～65%的病例年龄小于1岁，2岁以内者约占85%[2]，是婴儿时期最常见的急腹症和急性肠梗阻最常见的病因。本病起病急、进展快，患儿多表现为突然发作、反复出现的腹部绞痛、呕吐、哭闹、红果酱样血便和腹部包块。肠套叠分为原发性和继发性，约90%的小儿肠套叠为原发性，套叠部肠管无明显的器质性病变，发病病因不明，其发病诱因可能与肠痉挛、肠蠕动紊乱；饮食规律改变；肠系膜过长，回盲部活动度大有关。近年来有学者报道肠套叠与病毒感染有关，病毒感染后造成肠壁淋巴滤泡增生，肠壁相对较厚，局部肠管处于痉挛状态，容易作为肠套叠的起点被推入远端的肠腔造成肠套叠[3]。病毒感染容易导致肠系膜淋巴结肿大，压迫或牵拉肠腔，造成肠蠕动失调而引起肠套叠[4]。此外梅克尔憩室、肠重复畸形、肠道息肉及腹型过敏性紫癜均可引起继发性肠套叠[2]。

在临床治疗方面，大多数急性肠套叠患儿可通过空气灌肠复位。在患儿发病24h内确诊并采用空气灌肠者复位率高，是小儿肠套叠首选的非手术治疗方法[5]。小儿肠套叠时间较长（＞24h）且病情严重者，根据情况采取手术治疗[5]。本组70例病例中，60例经空气灌肠复位，9例开腹手法复位治疗，其中1例发病超过48h，导致肠管缺血坏死，术中切除部分肠管。误诊1例，将急性阑尾炎包块误诊为肠套叠包块，后经手术证实，原因为对阑尾炎与肠套叠的声像图鉴别不清，探查不够仔细，未探及到阑尾盲端结构。急性阑尾炎超声表现为在右下腹麦氏点可见盲管状低回声带，阑尾增粗（＞5mm），内壁增厚（＞2mm），纵切面时呈“双边征”，横切面时呈“同心圆征”，但其“同心圆”直径较肠套叠较小，肠壁水肿形成的低回声带较薄。故早期准确的诊断小儿肠套叠对后期治疗方式的选择及治愈至关重要。

彩色多普勒超声能探查肠套叠部位肠壁及肠系膜血流分布情况，肠套叠早期因套叠部肠管充血水肿，肠壁增厚，CDFI显示肠壁血流增加；后期因套叠部肠管壁缺血坏死，CDFI显示局部肠壁血流消失。通过彩色多普勒超声探查套叠部肠壁血流状况，可为临床治疗肠套叠方式提供可靠依据。严重小儿肠套叠存在肠壁水肿，肠壁坏死时，如不及时手术治疗可导致肠管破裂而危及生命[6]。

早期小儿急性肠套叠的诊断与鉴别诊断具有重要的临床意义，小儿肠套叠的病情进展较快，及时准确的做出诊断，为后续的临床治疗提供重要的依据。超声诊断小儿肠套叠时应与下列声像图做鉴别诊断：（1）肠道肿瘤，纵切面时成“假肾征”，但在横切面时无“同心圆征”；（2）腹型过敏性紫癜病，可造成肠壁水肿，横切面时可见“同心圆征”，此病仅有肠壁水肿，而肠壁并未套入另一部分肠管中形成高回声的同心圆样结构，而肠套叠在横切面上有同心圆结构；（3）排空的胃窦，在横切面时有时可形成“同心圆征”，但在胃部蠕动时可见“同心圆征”随胃部蠕动波的出现不断的发生大小和形态的改变；（4）急性阑尾炎，横切时可出现“同心圆征”，但其直径明显小于肠套叠时的“同心圆”结构，纵切时可见增粗，管壁增厚的阑尾盲端管腔结构；（5）蛔虫性肠梗阻，超声图像可显示中央虫体有粗大的强回声斑，肠壁水肿后周围形成低回声带，但无明显分层[7]；（6）婴幼儿肠道旋转不良，肠扭转典型声像图显示，肠系膜根部存在靶环征或是螺旋状中低回声，但在纵切面时肠系膜动脉难以显示正常图像，且成红蓝相间的螺旋状或环状信号[8]。

综上所述，小儿肠套叠的超声图像具有特异性，横切时呈“同心圆征”，纵切时呈“套筒征”。在临床应用中，超声医生应全面，仔细对腹部包块进行鉴别，以降低误诊率，提高诊断的准确性，为临床治疗提供可靠的依据。超声检查无创伤、无痛苦、方便快捷易于被患儿及家属接受，对临床诊断小儿肠套叠具有重要的价值，应作为首选的影像检查方法。