胸痛中心持续改进对急性ST段抬高型心肌梗死患者诊疗效果的影响及存在问题分析

宋毓青 王楠 王昭 徐文晶 董茜 吴其明

急性胸痛是临床常见急诊症状之一。急性胸痛患者占急诊内科患者的5%～20%［1］。急性胸痛病因繁多，包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸、Boerhaave综合征等疾病相关的高危胸痛，也包括肺炎、急性心包炎、食管炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、心脏神经官能症等疾病相关的低危胸痛［2-3］。其中ACS 发病比例较高，危险性极大［4］。急性心肌梗死更是重要的致死病因。大量研究已经证实急性心肌梗死患者治疗效果及预后存在很强的时间依赖性［5-6］，因此尽快开通血管，挽救存活心肌，是治疗急性心肌梗死的重要手段。但我国急性心肌梗死的救治存在诸多问题。一项多中心注册研究显示，我国急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平与欧美相比存在明显差距，就诊延迟，诊疗流程欠规范，血管再通比例偏低，入门到球囊扩张时间（doorto-balloon，D-to-B）时间达标率低等问题明显［7］。最初正是为降低急性心肌梗死发病率和病死率而提出胸痛中心的概念［8］。经过国内外研究机构的不断探索，胸痛中心理念已然扩展为对包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供一条快速高效的诊疗通道。近年来经过我国心血管专家和学术组织大力推进，卫生行政力量大力支持，中国胸痛中心已完善自身理

论体系及监督管理机制，并在全国范围内推广开来［9］。首都医科大学附属北京地坛医院2016年6月正式成立胸痛中心，并遵照相关标准运行，目前已有所成效，但胸痛中心精髓在于持续改进，不断优化流程、强化合作才是实现胸痛中心宗旨的关键。我院胸痛中心运行过程中始终坚持持续改进原则。本研究采用回顾性研究方法，将我院胸痛中心运行的改进成果进行分析讨论，探索持续改进对急性ST段抬高型心肌梗死患者诊疗效果的影响及目前存在的常见问题。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

纳入2016年6月至2017年6月首都医科大学附属北京地坛医院急诊接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性 ST段抬高型心肌梗死患者235例。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［10］的诊断标准。排除标准：院前溶栓再通患者。将2016年6月至2016年12月就诊患者设为前组（98例），即我院成立胸痛中心后6个月；2017年1月至2017年6月就诊患者设为后组（137例），即我院获得胸痛中心资格后6个月。

1. 2 治疗方法

临床治疗方面，所有急性ST段抬高型心肌梗死患者术前均给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或者替格瑞洛180 mg，术后根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［10］及患者具体情况给予常规抗栓及冠心病二级预防治疗。根据心电图及术中冠状动脉造影结果综合判定梗死相关动脉（infarct related artery，IRA），仅处理IRA，行冠状动脉内球囊扩张术及冠状动脉内支架置入术。PCI成功定义为置入支架后IRA残余狭窄＜20%，且获得TIMI 血流Ⅲ级。手术操作均由经验丰富的冠状动脉介入医师完成。

胸痛中心持续改进方法：加强急救人员与基层医院医师沟通，督促院前传输心电图，力争做到院前识别病情，迅速启动导管室，增加绕行急诊比例；加强急诊科与心血管内科沟通，要求会诊快速到位；定期联合院前单位、急诊科、心血管内科召开典型病例讨论会、质量改进会、联合例会，总结不足，持续完善救治流程；定期组织社区义诊活动，增强社区人群急性胸痛意识、学习紧急处理措施。

1. 3 观察指标

收集患者年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、Killip心功能分级Ⅰ级比例、血清肌酸酐（SCr）、自行来院比例、急救入院比例、转院比例、院内发病比例及发病-首次医疗接触（first medical contact，FMC）时间。主要观察指标：发病-球囊扩张时间，即总缺血时间。次要观察指标：D-to-B时间、FMC-球囊扩张（FMC-to-balloon，FMC-to-B）时间、院前传输心电图比例、绕行急诊比例、转出医院入门-出门时间、住院时间、住院期间心力衰竭发生率、总死亡率。

1. 4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般资料情况比较

两组患者年龄、性别、心率、收缩压、舒张压、Killip心功能分级Ⅰ级、SCr值、自行来院比例、急救入院比例、转院比例、院内发病比例、发病-FMC时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2. 2 两组患者观察指标比较（表2）

后组患者总缺血时间［247.0（170.5，395.5）min比 281.5（189.3，381.8）min ，P=0.493］、FMC-to-B时间［135.0（90.5，209.5）min比150.0（110.8，191.8）min，P=0.205］稍小于前组，但差异均无统计学意义。两组患者住院时间、总死亡率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；后组患者D-to-B时间［56.0（34.0，72.5）min比 80.5（58.0，101.5）min，P＜0.001］、住院期间心力衰竭发生率（14.6%比37.8%，P＜0.001）显著低于前组，而院前传输心电图比例（65.0%比24.5%，P＜0.001）、绕行急诊比例（21.9%比3.1%，P＜0.001）、转出医院入门-出门时间［97.0（50.0，163.0）min 比 61.5（36.5，103.5）min，P=0.007］显著高于前组，差异均有统计学意义

3 讨论

胸痛中心的成立整合院前急救医疗系统、网络医院，联合院内多个科室，优化、简化、规范了胸痛救治流程，提高胸痛诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，改善患者预后［9］。美国最早建立胸痛中心，经过20余年努力，其急性心肌梗死发病率和死亡率已出现下降趋势［11］，且美国胸痛中心建设仍在坚持不断完善。2011年，在美国心脏病学会等推动下，启动了全国急性ST段抬高型心肌梗死区域协同救治工程，以进一步缩短再灌注时间［12］。由此可见，不断改进，不断发展才能更大限度发挥胸痛中心优势，及时挽救心肌，挽救生命。

表1 两组患者一般资料情况比较

表2 两组患者观察指标情况比较

2013年美国心脏病学学院基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）ST段抬高型心肌梗死指南提出新的时间概念——首次医疗接触到干预（FMC-to-D）时间［13］，此概念对开通血管时间提出更高要求。本研究未纳入溶栓患者，FMC后干预措施均为球囊扩张，故均以FMC-to-B表示。本研究发现，后组患者D-to-B时间中位数为56.0 min，较前组患者80.5 min显著缩短，住院期间心力衰竭发生率较前组亦显著下降，且住院时间、总死亡率呈下降趋势。表明了经过胸痛中心持续改进能够显著缩短PCI医院院内救治时间，改善患者住院期间心力衰竭发生率、住院时间、总死亡率，这与既往研究结果相一致［5-6］。本研究进一步分析时间缩短原因发现，后组院前传输心电图比例、绕行急诊比例较前组大幅增加，差异均有统计学意义，提示院前传输心电图与绕行急诊对缩短PCI医院院内救治时间起到重要作用。这些均与本院及时与院前医务人员沟通并进行反馈相关。本院目前采用微信方式进行沟通，已有研究证实通过微信进行院前沟通高效及时［14］。院前传输患者基本情况、心电图等能够帮助本院医师准确判定病情、选择方案，为绕行急诊做充足准备；而及时反馈造影结果、救治效果能够加强院前医务人员对疾病全程认识以及对我院信任程度。由此可见，胸痛中心持续改进能够有效优化急性ST段抬高型心肌梗死救治流程，缩短重要环节时间。

不断降低患者总死亡率是胸痛中心持续改进的主要目标，而缩短总缺血时间是关键。总缺血时间由首次医疗接触前时间（发病-FMC时间）和首次医疗接触后时间（FMC-to-B时间）两部分组成。本研究发现，后组总缺血时间中位数为247.0 min，与前组的281.5 min相比呈下降趋势；后组FMC-to-B时间中位数为135.0 min，与前组的150.0 min相比，呈下降趋势，但差异均无统计学意义。综上，目前我院胸痛中心建设尚未显著减少总缺血时间及患者FMC至再灌注治疗时间，尚未真正改善患者预后。本研究中两组患者总死亡率比较差异无统计学意义也支持上述结论。本研究进一步分析发现，就诊延迟和转诊延误是导致总缺血时间、FMC-to-B时间过长的主要原因。本研究中两组患者发病-FMC时间中位数均为90.0 min，后组未见明显改善，表明患者就诊意识无显著提高，院前延误尚未改善。后组患者转出医院入门-出门时间中位数为97.0 min，大于前组的61.5 min，表明改进后转诊时间增加，考虑这与胸痛中心建立后非网络医院向我院转诊患者增多相关。非网络医院对于胸痛中心体系并未进行系统培训，且地理位置距我院相对较远，因此导致转诊延误。针对此类问题，我院日后需强化胸痛知识宣教、增加义诊次数、扩展社区服务，提升人群对急性胸痛的识别能力和就诊意识，以期减少院前延误；同时应强化院前医务工作者胸痛救治流程培训、增加区域网络覆盖广度，发展高速有效转运体系，以期改善转诊延迟问题。以上措施符合胸痛中心的模式不应该局限在医院，还应扩大到整个区域的理念［1］，也同样符合2017年欧洲心脏病学会（ESC）公布的ST段抬高型急性心肌梗死管理指南中的要求［15］。

综上，本院胸痛中心持续改进能够缩短D-to-B时间，且已达到国际指南标准［15］，并能够改善住院期间患者心力衰竭发生率、住院时间、总死亡率。但胸痛中心运行尚未降低总缺血时间、FMC-to-B时间及总死亡率，因此，减少院前延误及转诊时间为胸痛中心持续改进的主要方向。

本研究存在一定的局限性：本研究未纳入院前溶栓再通患者，可能对研究结果产生一定偏倚；所有数据来源于我院，为单中心数据，不能反映其他胸痛中心情况；另外，研究缺乏远期随访，对预后方面的评估尚需进一步研究。

2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南撰写委员会主席Patrick O’Gara 教授说：“救治时间是急性ST段抬高型心肌梗死患者评价和治疗的根本问题，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高，心功能保存就越好”。因此，时间就是心肌，时间就是生命。目前，中国胸痛中心已大面积推广，部分省份将胸痛中心设为民生项目大力发展。而胸痛中心持续改进更是精髓所在，只有不断完善流程，不断加强沟通合作，才能够更加高效地实现胸痛中心宗旨。胸痛中心建设是一个长期不断强化的过程，相信随着多方支持与推进，我国对急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平也会显著提升，尽快达到我国急性ST段抬高型心肌梗死患者发生率和死亡率下降的转折点。