经导管介入封堵动脉导管未闭合并功能性二尖瓣反流的近中期疗效评价

沈群山 王利军 柳梅 宋春来 尚小珂 李红平 肖书娜 卢蓉

先天性动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）属于先天性心脏病的一种，其发病率约为1/2000，占整个先天性心脏病的5%～10%［1］。经PDA的左向右分流会引起左心容量超负荷，进一步导致部分患者继发二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）［2］。PDA合并MR并不少见，往往通过传统的外科开胸手术进行治疗［3］。尽管目前外科手术的死亡率极低，但仍然存在一些手术风险，如残余分流、气胸、喉返神经损伤、伤口感染等。经导管介入封堵PDA是一种已被证实的安全有效、创伤极小的治疗方式。对于单纯PDA患者，经导管介入封堵PDA已成为国际指南和国内专家共识共同推荐的首选治疗方法［4-7］。与外科手术相比，经导管介入封堵术具有无创、不需要体外循环、相关并发症少、住院时间短、治疗费用低等优点。本研究旨在进一步评价PDA合并中、重度MR患者单纯行经导管介入封堵术的近中期疗效，并评估反流MR改善情况及左心房（LA）、左心室（LV）、主肺动脉直径、左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）的变化，探讨其可行性及安全性并探索PDA合并中、重度功能性MR患者的最佳治疗方式。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2007年6月至2014年6月在武汉亚洲心脏病医院心脏中心经超声心动图诊断为PDA合并中、重度MR患者。排除标准：（1）有风湿性瓣膜病、冠心病、感染性心内膜炎等病史的患者；（2）怀疑MR为器质性病变（二尖瓣腱索断裂、二尖瓣瓣叶脱垂、二尖瓣赘生物等）患者。接受经导管介入封堵术的患者共74例，最终纳入统计分析的患者69例。5例未纳入患者：1例成年患者因严重心力衰竭不能耐受手术，中途终止手术未行封堵，后放弃治疗出院；1例成年患者因为PDA直径过大无合适型号封堵器导致介入封堵术失败；1例未成年患者合并室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD），同时接受了PDA+VSD介入封堵术；2例成年患者失访，无法获取随访资料。所有患者及其家属在术前均被告知经导管介入封堵术的潜在并发症，并签署知情同意书。

1. 2 彩色多普勒超声检查

所有患者行经胸超声心动图检查，以明确PDA合并MR诊断，并在术前和术后即刻评估MR程度。MR程度均按照彩色多普勒反流面积法分为4个级别［8］：（1）无或轻微反流（0～1级），即无反流或者存在反流，但反流面积小，反流位于瓣膜附近；（2）轻度反流（1～2级），即反流面积占LA面积20%；（3）中度反流（3～4级），即反流面积占LA面积＜40%；（4）重度反流（5～6级），即反流面积占LA面积＞40%。在术前和随访时加测主肺动脉（main pulmonary artery，MPA）直径、LA直径、LV直径、LVEF等参数。

1. 3 治疗方法

所有患者均在术前30 min给予第一代头孢类抗生素预防感染，对头孢类抗生素过敏者给予克林霉素预防感染［9］。需基础麻醉的患儿术前禁食水，并给予补液。在全麻或局麻下穿剌右股动、静脉，置入血管鞘。经股动脉送入5 F或6 F猪尾导管至降主动脉起始部，侧位造影，明确PDA诊断及最窄处直径。经右股静脉送入5 F端孔导管行右心导管检查（right heart catheterization，RHC），测肺动脉压力以排除肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH），并计算出左向右分流量。操作端孔导管从肺动脉经PDA进入降主动脉，交换加硬导丝建立轨道，导入输送鞘，装好封堵器，在X线透视下置入国产PDA封堵器（北京华医圣杰）进行封堵。置入封堵器10～15 min后，再次送入猪尾导管于主动脉弓降部造影，观察封堵器是否有明显的腰征、余分流情况、有无医源性降主动脉缩窄或梗阻，怀疑封堵器影响甚至阻挡降主动脉血流时，可测量升主动脉至降主动脉的连续压。对PAH患者，再次测量封堵后的肺动脉压力，必要时行试封堵试验。并行床旁超声心动图检查，评估并记录MR性质及程度的变化。根据造影和超声心动图结果，决定是否释放封堵器。

术后常规穿刺点压迫止血20～30 min，加压包扎并以沙袋压迫6～8 h，术肢制动24 h。术后常规给予抗生素预防感染，行床旁24 h心电监护。密切观察患者术后生命体征、上下肢血压、尿量尿色的变化。出院前复查超声心动图、X线胸片及心电图，如无异常，在术后第2天出院。

1. 4 术后随访

于术后即刻、出院后第1、3、6、12个月返院复查超声心动图、X线胸片及心电图。之后每年复查1次超声心动图。评估MR程度、MPA直径、LA直径、LV直径、LVEF等的变化。

1. 5 统计学分析

所有数据采用SPSS19.0软件进行处理。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，偏态分布资料采用中位数（四分位数间距）进行描述，多组间比较采用one-way ANOVA单因素方差分析，其中两组间比较采用Bonferroni法。计数资料采用频数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基线资料情况（表1）

纳入的69例患者中，男性20例（29.0%），年龄24（4，45）岁，身高152.00（92.75，160.00）cm，体重 42.00（13.25，57.00）kg，体表面积 1.36（0.57，1.59）m2。PDA 呈漏斗型52例（75.4%），管型9例（13.0%），窗型8例（11.6%）；PDA直径为（8.19±2.64）mm。术前MR中度45例（65.2%），重度24例（34.8%）。MPA直 径（3.27±1.11）cm，LA 直 径（4.45±1.21）cm，LV直径（6.26±1.45）cm，LVEF（56.42±6.79）%。

表1 69例患者基线资料

2. 2 手术情况

69例患者介入封堵全部成功，封堵器直径（16.67±4.10）mm。无死亡病例，无残余分流、封堵器脱落、栓塞等严重并发症发生。其中有2例术中因封堵器直径偏小更换了更大型号封堵器后成功封堵；术后2例患者股动脉穿刺点血肿；6例患者术后48 h内有一过性高血压，术后均逐渐将至正常；1例患者出现穿刺点假性动脉瘤；1例患者术后第1天出现血红蛋白尿，对症处理后恢复正常。

2. 3 随访结果（表2～3）

69例患者均完成随访。随访时间为（15.91±17.73）个月，随访期间无死亡病例发生，随访过程中未出现血红蛋白尿、导管再通等严重并发症，亦未发生MR加重现象。随访期间67例（97.1%）患者MR程度较术前有明显减轻，45例中度MR患者中20例减少为无反流，24例反流程度减少至轻度，1例仍为中度反流；24例重度MR患者中10例减少为无反流，10例减少至轻度反流，3例减少为中度反流，1例患者仍为重度反流。

随访期间MPA直径［（2.54±0.78）cm比（3.27±1.11）cm，P＜0.001］、LA直径［（3.40±1.03）cm比（4.45±1.21）cm，P＜0.001］、LV直径［（4.76±1.16）cm比（6.26±1.45）cm，P＜0.001］均显著小于术前，差异均有统计学意义。LVEF术前与随访期间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

将患者按不同年龄段分成3组：A组（0～13岁，26例）、B组（14～41岁，21例）、C组（42～64岁，22例），术后随访MR无-轻度归类为有改善，MR中度-重度归类为无改善。结果显示，A组改善率为100.0%，B组改善率为95.2%，C组改善率为81.8%；A组与B组、B组与C组改善率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而A组改善率显著大于C组（100.0%比81.8%，P=0.023），差异有统计学意义（表3）。

表2 69例患者术前与术后随访对比结果

表3 69例患者不同年龄组间MR程度改善情况比较［例（%）］

3 讨论

先天性PDA会产生大动脉水平的左向右分流，导致左心容量超负荷，部分患者会继发MR。目前，发生MR的机制尚未明确，主要考虑为以下几个原因：（1）大量而持续发生的左向右分流导致过多的左心容量负荷，进一步导致二尖瓣瓣环扩张以及腱索张力增加，最终引起MR；（2）增宽的MPA可能压迫冠状动脉，导致心肌缺血，如影响到二尖瓣乳头肌，引起腱索断裂或纤维化，进一步引起MR；（3）二尖瓣本身发育异常引起原发性二尖瓣病变导致MR；（4）感染性心内膜炎时赘生物对瓣膜的直接破坏以及风湿免疫反应对瓣膜的间断损伤进而导致MR。

基于PDA合并中、重度功能性MR患者的最佳治疗方式一直尚无定论，针对功能性MR的处理策略也趋于保守。介入医师也在尝试对这类患者采取单纯经导管封堵PDA而不处理MR的做法。国际上不断有一些关于PDA合并MR患者接受经导管介入封堵PDA的个案报道［10］，均取得了令人满意的治疗效果。国内也有医院进行了一些小样本研究，并得出了经导管介入封堵PDA合并重度MR的治疗方法是安全、有效的结论［11-12］。但目前研究的样本量都较小，仅限于成年患者及重度MR患者，随访时间也偏短，值得我们进一步探讨该策略的有效性和安全性。

鉴于上述研究存在诸多的局限性，本研究通过收集更大样本量、覆盖更广年龄范围、监测更多观察指标来进一步论证单纯行经导管介入封堵术在PDA合并中、重度MR患者中的安全性及有效性。与既往研究相比，本研究的样本量有近70例，并首次纳入了未成年患者，最小年龄为0.7岁，年龄范围覆盖更广（0.7～64岁）；本研究的观察指标也较既往研究显著增加，不仅观察了MR的变化，还同时观察了心功能、LA直径、LV直径、MPA直径等指标的变化。更值得指出的是，本研究首次对不同年龄段患者的治疗效果进行了比较，并发现14岁以下患者较40岁以上患者的手术效果更好，MR改善程度更明显，提示该技术应更积极地应用于未成年患者。

严格把握适应证、提高手术质量、加强术中超声心动图监测是手术成功的关键。术中增加经胸超声心动图监测环节是至关重要的。本研究在术中除了通过常规造影及测压来评估PDA封堵效果外，还在封堵器置入后15～20 min常规进行了床旁经胸超声心动图监测，根据造影和超声心动图监测的结果来决定是否释放封堵器。根据床旁超声心动图监测结果，我们总结出2条经验标准：（1）置入封堵器后MR程度较术前减轻2个数量级或以上；（2）偏心性反流转为了中心性反流。符合上述经验标准的患者提示释放封堵器后MR程度可获明显改善。

对于PDA合并器质性MR患者的治疗方式，我们尚缺乏进一步的研究，仍建议采用外科手术解决这类患者的病痛。而对于心功能较差不能耐受外科手术、有外科手术禁忌或预期瓣膜成形效果欠佳的患者，尽管经导管介入封堵不能改善MR情况，先采用经导管介入封堵PAD改善临床心功能状况后再行外科手术对MR进行干预的分期杂交手术，或许能带来更好的治疗效果。毋庸置疑，先通过经导管介入封堵PDA后可明显减轻患者的心脏负荷，改善患者的心功能状况，使得有机会进一步接受外科手术；同时，心脏缩小可降低瓣膜成形的难度，提高瓣膜成形的效果，以及缩短术后恢复时间。对于未成年患者，二尖瓣病变则是外科的一个棘手问题，过早对其进行二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP），可能对瓣膜造成二次损伤；另外胸腔空间受限、瓣膜型号受限、胸腔粘连都是外科手术所面临的难以解决的问题。如果先选择经导管介入封堵PDA，等到青少年或成年时期再酌情是否进行MVP或心脏瓣膜置换术，不仅可以避免外科手术造成的胸腔粘连，还能避开“胸腔空间受限、瓣膜型号受限”等难题。目前，先天性心脏病介入技术的进步和器械设备研发改进的速度都很快，经导管MVP也开始在临床上逐步推广，对于PDA合并MR患者将来可考虑一期完成PDA经导管介入封堵加MVP［13］。

本研究为单中心、回顾性研究，尽管样本量增大，年龄范围更广，随访时间相对更长，但仍需要更大样本量、多中心的远期随访数据来进一步验证。另外本研究随访时间最短为 1个月，最长为76个月，随访时间窗跨度较长，且随访时间点不统一，具有一定局限性，应进一步制定更统一的随访时间以及长期的随访观察。此外，本研究为前后自身对照性研究，未与接受外科手术患者进行对比，也存在一定的局限性。

综上所述，对PDA合并功能性MR患者仅单纯行经导管介入封堵术是安全有效的，患者在术后无死亡、亦未出现严重并发症，随访过程中也未遇到MR程度恶化的情况，患者的MR程度、MPA直径、LA直径、LV直径都得到了明显的改善。