冠状动脉严重钙化病变计划与非计划旋磨的安全性及有效性比较

曹成富 王伟民 刘健 赵红 卢明瑜 马玉良 李琪

严重钙化病变仍是目前冠状动脉介入治疗领域的一大挑战。严重钙化病变可以导致支架置入失败、支架膨胀不全等，进而影响置入支架的长期疗效，同时还增加术中穿孔、夹层等风险［1-2］。旋磨治疗通过对钙化病变进行斑块修饰，在严重钙化病变的介入治疗中起到关键作用［3-4］。虽然常规旋磨治疗并未改善患者临床疗效，但可明显提高手术即刻成功率［5］。因此，当预估病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动进行旋磨处理， 这种情况下能够降低手术风险， 提高手术成功率［6］。本研究旨在对比冠状动脉严重钙化病变计划旋磨与非计划旋磨的安全性及有效性。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为单中心、回顾性研究。连续入选2014年1月至2017年7月于北京大学人民医院行旋磨治疗的92例患者（95处病变），其中3例患者进行了双支病变血管旋磨。根据旋磨治疗的时机，分别纳入计划旋磨组（72例）和非计划旋磨组（20例）。计划旋磨是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下， 主动使用旋磨处理病变，部分患者结合血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）结果（钙化弧度≥270°）。非计划旋磨是指在旋磨之前器械尝试失败之后决定旋磨策略［6］。所有患者均签署手术知情同意书。

1. 2 研究方法

所有患者至少于术前5 d开始给予阿司匹林100 mg、每日1次及氯吡格雷75 mg、每日1次；若距离手术不足5 d，则给予负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。介入治疗手术经桡动脉或股动脉入径，术前给予普通肝素70～100 U/kg，全血活化凝血时间（ACT）＞300 s。采用美国Boston Scientific公司RotablatorTM旋磨介入治疗仪（型号 H802220200381）进行旋磨治疗，旋磨头采用Rota LinkTM（直径分别为 1.25 mm、1.50 mm 和1.75 mm）。旋磨具体操作要点包括：（1）旋磨头选择为磨头直径/血管直径 0.5～0.6；（2）旋磨头转速为 145 000～180 000 r/min；（3）每次旋磨时间为 15～30 s，间隔时间为 30 s～2 min；（4）旋磨头通过病变后，再次于病变局部打磨3～4次；（5）术中经旋磨系统常规冠状动脉内加压持续滴注含肝素、硝酸甘油的生理盐水；（6）旋磨终点为球囊可对靶病变进行充分扩张。冠状动脉旋磨后均先行球囊充分预扩张，再置入药物洗脱支架，最后进行充分后扩张。手术成功定义为支架于靶病变处成功释放，支架内残余狭窄＜20% 且心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流Ⅲ级，无冠状动脉夹层、穿孔及血栓形成等。

1. 3 观察指标

（1）临床相关指标：性别、年龄、心血管相关危险因素、肾功能及血脂等；（2）冠状动脉造影相关指标：病变严重程度等；（3）手术操作相关指标：旋磨靶血管、旋磨头大小及个数、支架置入前球囊使用个数、支架个数、支架总长度、手术时间、手术费用、对比剂用量、X线照射剂量、手术成功率及术中相关并发症发生率等。

1. 4 统计学分析

所有数据采用 SPSS17.0软件进行处理。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分比或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料匹配，性别、年龄、体重指数、心血管相关危险因素、心功能、既往病史（心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术）、临床诊断比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均以多支病变为主，计划旋磨组（70.8%）与非计划旋磨组（75.0%）比较，差异无统计学意义（P=0.974）。计划旋磨组使用IVUS和OCT比例（26.4%比10.0%，P=0.030）显著高于非计划旋磨组，差异有统计学意义（表1）。

2. 2 两组患者手术情况比较

表1 两组患者临床资料比较

两组患者旋磨靶血管、旋磨头使用情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者支架置入个数及总支架长度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但计划旋磨组预扩张球囊用量明显少于非计划旋磨组［1（1，2）个比2（1，3）个，P=0.004］，而且手术时间［（81.4±22.7）min比（94.8±33.0）min，P=0.035］、X 线照射量［600（492，939）mGy 比 840（624，1294）mGy，P=0.010］及对比剂用量［（227±46）ml比（260±87）ml，P=0.031］均显著低于非计划旋磨组，差异均有统计学意义（表2）。

2. 3 两组患者术中相关并发症情况比较

计划旋磨组手术即刻成功率显著高于非计划旋磨组（100.0%比85.7%，P=0.001）。术中相关并发症以慢血流、慢心率为主，虽然计划旋磨组并发症发生率（5.4%）低于非计划旋磨组（9.5%），但差异无统计学意义（P=0.493，表3）。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者手术并发症情况比较［处（%）］

3 讨论

冠状动脉严重钙化病变手术成功率低，并发症发生率高，一直是冠心病介入治疗的难点。冠状动脉旋磨术能够显著提高严重钙化病变介入治疗的成功率［7］。但已有研究随访结果显示，相对于球囊不能充分扩张时补救性旋磨治疗，常规旋磨治疗并未能改善患者临床疗效［8-9］。但也有研究证实，直接旋磨治疗可以降低1年不良心血管事件发生率，这一获益可能与直接旋磨治疗行有效球囊扩张、减少术中并发症并获得足够的管腔面积有关［10］。因此，探讨何时启动旋磨治疗，具有重要的临床意义。本研究同样显示，计划旋磨可以显著提高手术即刻成功率（100.0%比 85.7%， P=0.001），与上述研究结果一致。

旋磨治疗操作难度大，操作时间长，可能会导致相应的手术费用、对比剂用量等增加，进而增加患者的经济负担及术后对比剂肾病等发生风险。本研究显示，与非计划旋磨组相比，计划旋磨可以明显降低手术时间（P=0.035）、术中X线照射量（P=0.010）及对比剂用量（P=0.031），与 Allali 等［9］研究结果一致，这对术者及患者均具有重要的临床意义。

目前常用的腔内影像学技术是IVUS 及 OCT ，可以准确评估管腔狭窄程度，钙化病变的长度、深度及弧度等，对于冠状动脉钙化病变的介入治疗具有重要的指导意义［11-12］。对于IVUS和OCT提示钙化弧度＞270°的浅表钙化病变，球囊常常不能对病变进行充分预扩张，此时通常需要采取旋磨治疗。本研究结果也显示，计划旋磨组使用IVUS和OCT的比例显著高于非计划旋磨组（26.4%比10.0%，P=0.030），提示对于冠状动脉严重钙化病变，术前应积极采用IVUS和OCT等腔内影像学技术进行指导，或改变治疗策略，对于旋磨治疗的策略选择具有非常重要的指导作用。

本研究为单中心回顾性研究，同时由于本中心旋磨经验丰富，常采取计划旋磨治疗，所以非计划旋磨组样本量较小，可能对结果造成偏倚。因此仍然需要大样本量的多中心随机对照研究进一步验证。

本研究结果表明，对于冠状动脉严重钙化病变，应积极应用IVUS和OCT等腔内影像学技术进行评估，并采取计划旋磨治疗，减少预扩张球囊使用数量，提高手术即刻成功率，降低手术时间、X线照射量及对比剂用量，这对术者及患者均具有非常重要的临床意义。