西藏高校全科医学教育中“对分课堂”模式在病理学教学中的应用

张 洁

(西藏民族大学 医学部 基础医学院，陕西 咸阳 712000)

1 “对分课堂”(PAD class)的诞生及价值

“对分课堂”(presentation-assimilation-discussion class，PAD class)是2013年国内学者首次提出的教学模式[1]。目前，超过56所高校、147个班级体验了此模式。被认为是“具有中国特色大学教学新方法”，“可能给传统课堂带来深刻变革”[2]。“对分课堂”教学过程分为3个阶段：即讲授(presentation)、内化吸收(assimilation)和讨论(discussion)，又称“PAD课堂”(图1)。讲授原则是精讲留白， 即梳理

框架，讲透重点难点； 内化阶段学生课后自主阅读、巩固重点，探究难点及未讲部分并写读书笔记；讨论关键创新在于将讲授与讨论在时间上错开，即“隔堂讨论”。“对分课堂”能满足以质量提升为核心的内涵式发展要求[2]，其优势和价值在于：保留教师讲授环节，保证知识传递的系统性、准确性和完整性[2]；提高学生参与度；促进知识的理解和内化[3]；有助于建构多学科关联的知识网络体系，培养研究型思维[4- 5]；有助于促进教学相长；提升考评准确度。学生对课堂气氛认可度较高(84.41%)[6]。

图1 “对分课堂”教学模式流程图Fig 1 Protocol of “PAD class” teaching mode

2 “对分课堂”应用的必要性

西藏农牧区基层医疗卫生机构对全科医学毕业生的素质需求包括[8]:扎实全面的理论和技能、到岗即可独当一面的能力、强烈的人文情怀、良好的沟通能力、执着的自主学习精神和自我发展能力。西藏现有卫生技术人员数量不足、素质参差不齐；医疗操作盲目求成等。为此，培养一批基本知识扎实、基本技能熟练、临床诊断能力过硬，职业素养高尚的“下得去”、“用得上”、“留得住”的优秀全科医生势在必行。院校教育阶段，“课堂教学质量是人才培养质量的关节点和生长点”，大学课堂教学改革的核心是课程改革，课程改革的核心是教学模式改革。笔者所在高校全科医学教育存在的问题有：重视度不够，培养方案、课程设置[9]、教材使用等研究匮乏；教学模式和方法陈旧；相关课程不统一，课程名称不规范，针对性不强；学生参与度低，学习兴趣匮乏；基础与临床脱节等。

病理学课程概念抽象、疾病过程复杂、临床联系多样，其教学质量直接影响学生学习效果。笔者所在学校学生大多来自偏远农牧区，基础差，缺乏学习目标，课堂参与度低，“玩手机”、“打瞌睡”等现象比比皆是。学生依赖“满堂灌”、安逸“哑巴课堂”、习惯“死记硬背”、满足“考试通过”，“职业定位”意识淡薄。课题组也尝试过案例教学法、“PBL”教学法等[10]，但教学效果参差不齐，无法兼顾各层次学生需求。笔者思考，在教学过程中既要兼顾藏族学生基础薄弱，主动学习能力差，又要努力提高学习质量，挖掘探索和创新能力。目前，“对分课堂”在民族高校临床医学专业(全科医学方向)的应用在国内还属空缺。

3 “对分课堂”的应用和实践

3.1 教学内容组织和编排

教师甄选优秀教材，在备课阶段深挖教材内容、紧跟科技前沿；精心组织课堂教学，把握好深度和广度。教师须重新修订教学大纲、教参和课件，简化结构，梳理框架，突出重点、难点，用高阶目标带动琐碎内容的学习和低阶活动的操练，缓解枯燥单调的学习氛围。病理学分总论和各论，总论包括5章：组织细胞的适应、适应的损伤、损伤的修复、局部血液循环障碍、炎性反应和肿瘤，主要研究疾病的共性，采用传统讲授，重在帮助学生做好章节过渡和思维模式转换。局部血液循环障碍章节概念抽象、过程复杂，可在此章穿插采用“对分课堂”教学模式，帮助学生掌握重点，突破难点。各论包括：心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病及传染病等，主要研究疾病的特性，此部分与临床联系紧密，学生通过学习病因、发病机制、病理变化以及临床病理联系，全面把握疾病的发生发展。课题组选择其中具有代表性的常见病和多发病，采用“对分课堂”教学模式。

3.2 教学对象的确定和过程实施

医学部2016级临床医学专业(全科医生方向)学生共78人为受试对象(全部为区内学生)，男生24 人，女生54 人，兼顾男女比例以及学生学习情况进行分组，每组4 ～6人。理论课68课时，其中消化性溃疡为2课时。教师为受试班级的管理者和组织者，通过网络平台创建“微信群”，要求所有受试者加入，规范群中信息(班级+姓名)。教师通过平台发布作业，学生通过平台提交作业。

以“消化性溃疡”为例：

讲授阶段(1课时，45 min)：原则是精讲留白。教师在前期精心准备的基础上，梳理知识框架，讲授重点和难点。重点：消化性溃疡的病理变化和并发症。肉眼观包括：溃疡的大小、形状、深浅和边缘等；镜下观包括渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。难点：消化性溃疡的发病机制，难点问题以思维导图的方式呈现，便于学生理解；临床病理联系不作讲解，为自学内容。

内化阶段(从本次结束到下次课开始，约1周)：主要内容是读书、复习、独立思考和完成作业。重点反复通读，难点不断推敲，未讲部分仔细阅读。并要求学生“经历”和“反思”，以读书笔记的形式记录学习心得。如“闪闪亮”:消化性溃疡的发生是胃酸和胃蛋白酶共同作用的结果，当防御因素减弱(包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜丰富血流等)，而损伤因素增强(包括吸烟、饮酒、神经内分泌失调、HP感染等)就会导致溃疡的发生；“帮帮我”：1)为什么胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡空腹痛？2)溃疡患者为什么会出现幽门梗阻？3)临床上哪些疾病与HP感染有关？“考考你”：1)胃溃疡常见的发病部位;2)消化性溃疡最常见的并发症; 3)在溃疡的愈合中，哪个结构发挥重要作用？

讨论阶段：第2次上课的第1小节(1课时，45 min)：20 min组内讨论，15 min组间讨论以及10 min教师点评和总结。要求学生回顾重要知识，表述个人见解，在组内交流和讨论。在组间进行讨论，提出组内无法解决的问题。在实施过程中，及时向学生提供反馈信息，如组内讨论提出：1)瘢痕层中增殖性动脉内膜炎的形成是否影响溃疡愈合？回答：是，因为它可引起血管壁变厚，管腔狭窄，造成组织血供不足；组间讨论提出：为什么胃溃疡的贲门部呈现潜掘状，而幽门部呈现阶梯状？讨论阶段，教师只做引导，不干预，保证学生讨论的内容不偏离核心，不跑题；总结阶段，针对组间讨论遗留的、普遍不理解的内容作答，点评优秀读书笔记。本次讨论存在的问题：1)个别同学尤其是基础差的参与度不高；2)讨论过程部分同学容易跑题；3)学生运用病理学知识解决临床实际问题的能力欠缺；4)学生不善于使用网络平台查阅文献。

3.3 质量控制

“讲授阶段”：开研讨会，听取专家意见，对教学内容进行论证；组织课题组成员就“对分课堂”实施的具体过程和细节进行讨论，列出“内化”“讨论”可能存在的问题，并给出对策。

“内化阶段”：认真批阅读书笔记，其质量的高低直接反映学生对教材内容的分析度和质疑度；通过比较读书笔记“亮考帮”，督促学生做到“零抄袭”，凡是雷同作业一律更正，否则此次作业分值为零，在一定程度上起到监督和警示作用。藏族学生基础薄弱，理解力较差，给学生布置作业时多一些提示。

“讨论阶段”：根据所授内容特点和学生实际情况，灵活分配讨论时间。在学生提交读书笔记未进行“隔堂讨论”前，就学生所提问题进行筛选，避免偏题。拍摄小组讨论视频，每位同学都有机会发言，并把讨论的积极性和效果纳入平时成绩考核，每次讨论结束后评选本次课程的“闪亮之星”。

3.4 效果评价

目前，国内对“对分课堂”的学生学习效果评价未作统一要求，总的原则是“简明分层”、“过程评估”、“清晰原则”和“自我评价”。对教学效果的评价，包括理论测试和问卷调查。问卷调查的优点在于通过收集学生的反馈和评价反映教学环节和总体效果。每章内容结束后，由教师进行反思和总结；认真听取专家和同行意见及建议，了解学生反馈，及时调整。

病理学的考核分平时成绩和期末成绩。期末闭卷考试占总评成绩的60%，实验课占10%，平时成绩占30%。平时成绩中：课堂考勤占5%、作业提交占20%、读书笔记占55%、小组汇报占20%。

4 “对分课程”的优势及存在问题：

4.1 优势

“对分课程”改变了“抬头率”低、“玩手机”、“打瞌睡”等现象，激发学生的学习兴趣和热情；学生的认可度较高，普遍反映喜欢“精讲留白”这种方式。“内化吸收”过程的训练有助于学生通读教材，主动思考。学生认为书写读书笔记很好，有助于他们领会知识，发现问题。加之读书笔记会占一定分数，无形中督促了学生自主学习：“隔堂讨论”既紧张又激烈，藏族学生更喜欢这种小组讨论的形式，实现从知识“单向输出”到“内化”的质的飞跃。“内化吸收”阶段有助于独立思考，批判性思维的形成。学生逐步将病理现象与临床相联系，发散思维，最后通过“隔堂讨论”，师生、生生互动，实现知识升华。

4.2 存在问题

笔者所在院校实际课时量有限，不适合所有章节。就病理学而言，分论与临床联系更紧密，相对更适合采用；就师资而言，教师数量有限，不能完全投入到创新模式的应用中，需循序渐进。在实际操作中会存在以下问题：教师的引导问题：如何挖掘问题的深度和广度，构建知识网络体系？如何营造和谐安全的课堂氛围，保证每个同学都参与？学生阅读教材的自觉性问题，对教材认知的深度和广度与预期目标一致性问题，读书笔记的质量控制问题。“对分课堂”虽然在课堂上解放了老师，但课后教师仍需做大量工作，需有大量的知识储备且不断跟进学科前沿，增加了教师的压力和负担。

5 总结

面向西藏基层的全科医学人才培养，旨在培养其人文素养，以及早期接触临床的能力。课堂质量是教学质量高低的一个决定性因素。而课程实施过程作为全科医学人才培养的重要途径往往被忽视。课程实施实质是教师“观念”和“知识”的重构过程，要改变民族院校病理学教学过程存在的“抬头率”低、解决实际问题能力差等现象，必须转变理念，探讨更适合学生学习特点的教学模式。“对分课堂”教学模式是对传统教学模式的创新和升华，符合学生的认知规律，既保留了传统教学的“讲授”，又关注学生的主体学习地位，强调知识的“内化吸收”。学生第一次认真通读教材，按照自己的认知书写笔记；学生第一次以主人翁的地位参与“讨论”，进行思维碰撞。“对分课堂”操作简便、经济，关键是符合西藏学生的自身特点以及西藏高校的实际情况。尽管在实际应用中还存在诸多问题，但不影响应用它的决心和信心。在今后的教学改革中，因地制宜探索出具有西藏特色的“对分课堂”教学理论和实践模式将对西藏卫生事业做出巨大贡献。