综合医院口腔科院内会诊分析及其对临床教学指导作用

景 泉，穆 月，万 阔

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 口腔科，北京 100730)

国内口腔医疗机构的存在形式主要包括口腔专科或大学附属教学医院、综合医院口腔科室和民营口腔医院及诊所等。全国目前有超过1 000家三级甲等综合医院，绝大多数设有口腔科室。无论国内国外，综合医院口腔科除了常规门急诊外，接受院内其他专业科室的会诊是其重要的工作内容之一[1- 3]。

院内会诊对口腔医务人员的专科知识和技能的综合运用能力有要求。而作为临床工作的主力，高年资住院医师和主治医师是完成这部分工作的主要人员。但是，针对胜任院内会诊的医师培训和临床教学尚无有指导、有依据和针对性的参考。北京协和医院作为三级甲等综合医院，科室配置完整，具有较强综合实力，病源量大(全院日门诊量超过1万人次，口腔科日门诊量超过400人次)，疑难病例多，并且经过多年积累和实践，已经形成了比较完善的院内会诊制度。伴随医院信息系统(hospital information system，HIS)的全面应用和升级，使得获取相关信息更加准确便捷，可供临床科研教学使用。

本研究目的为对北京协和医院口腔科1年间接受的院内会诊做分析整理，探讨其对于临床教学，特别是住院医师培训内容的导向作用，并期望在此基础上制定出基于临床需求的口腔住院医师教学方案。同时提出并验证了一种基于临床需求的口腔科院内会诊分类方法。

1 材料与方法

1.1 病历资料

采用东华数字医疗信息系统(iMedical，东华软件股份公司)统计北京协和医院口腔科2016-01-01至2016-12-31所有住院患者会诊记录。此统计不含国际医疗部和干部病房，不含患者自行到口腔科挂号会诊的情况。将内科ICU和ICU作为一个统计单位，将心外科和胸外科作为一个统计单位。同一患者因同一原因的多次会诊记为1次。

1.2 内容与方法

1.2.1 分布：分析提请会诊的临床科室分布。

1.2.2 归类：逐一查询会诊内容，尝试根据需求对会诊进行归类。

1.2.3 总结：由4位分别来自牙体牙髓、口腔颌面外科、口腔黏膜和牙周病专业的副高以上职称医师参考人民卫生出版社口腔医学系列教科书(第7轮口腔医学专业本科2012年新版修订规划教材)对完成会诊所应用到的临床知识与操作技能进行总结。

2 结果

收集到的符合标准的会诊记录共1 772例，来自全院30个临床科室。提请会诊的临床科室分布见表1。提请会诊最多的科室为风湿免疫科(405例，占总会诊量22.9%)；乳腺外科、血管外科和美容整形外科提请会诊病例最少。同期全院住院87 170人次，会诊病例占总住院人次的2.0%；同期口腔科门诊量76 764人次，会诊量占门诊量的2.3%，月平均会诊量为147.7人次。

根据会诊需求进行的归类共分为6类(表2)： 其中会诊需求为“协助诊断与鉴别诊断”的分类病例数最多(883例，占总会诊量49.8%)。每一分类下面的主要疾病或状况见表3。

对完成会诊所应用到的口腔专科知识与技能进行的总结见表4。

3 讨论

北京协和医院建院之初，即1922年就设立了口腔科，当时的主要工作内容就是院内会诊。如有资料可查的1924—1931年，口腔科的年院内会诊量占到年门诊量的接近50%[4]。因此可认为，院内会诊是综合医院口腔科的重要工作内容，综合医院口腔科的定位亦可以是为临床医学服务的辅助科室，也可以认为是临床医学的二级学科。本研究发现， 在

表1 2016年北京协和医院口腔科会诊病例数量按申请科室的分类统计和排序

表2 按会诊需求分类统计Table 2 Classification of in-hospital consultations according to their primary objectives

表3 以提请会诊目的为依据的分类及典型疾病或状况

北京协和医院全院96.8%(30/31)有住院病床的科室都提请过口腔会诊，且总数达到1 772例(月均147.7例)，参考同期口腔科年门诊量76 764人次。北京协和医院是全国疑难病诊疗中心，整体声誉和多个科室在全国排名领先，因此会诊数据具有代表性，有分析研究的价值。

对于表2提及的基于会诊目的分类系统，有助于提高会诊的针对性和高效性。研究中所录入的所有会诊均能与这6个分类相匹配，且不会出现彼此混淆的情况。在会诊分类里，“协助诊断和鉴别诊断”占所有病例的49.8%(883/1 772)，大多数来自风湿免疫科，而其中大部分是因为疑似干燥综合征请口腔科协助诊断或鉴别诊断的病例。因此，掌握常见的累及口腔颌面部的全身疾病及状况的临床表现，以及熟悉相关诊断标准，是完成此类工作的必备基础。对于分类“进行诊疗前的口腔评估与准备”这类会诊的难点在于因为时间有限，治疗既要满足要求，又要高效。一些临床诊疗，包括用药和操作，都可能对口腔造成各种损害，这类会诊一定要十分注意与相关科室的充分沟通，减少或避免医疗纠纷，及时解决问题，减少患者损失[5- 6]，但也要注意不良事件的及时上报。

口腔科院内会诊也存在一些问题：目前的流程

表4 完成会诊需要掌握的口腔医学知识与技能

中缺乏提请科室对会诊效果的反馈环节；一些会诊只停留在控制急性症状的前提下，缺乏随访和深层次处理；目前的会诊制度由当天的值班人员担当，诊疗尚缺乏规范和连贯性。考虑到完成会诊需要口腔医学多个专业的知识，建议将来形成由高级职称医师带领的相对固定的会诊小组(教授领导，主治医师指导，住院医师轮转)，从而集中资源，规范流程，提高效率和质量，不断梳理和完善临床服务[7- 9]。此外，还可以通过经常性组织跨学科病例讨论会，对一些疑难杂症进行深层次挖掘。

探索会诊相关教学的双向性也很有意义。其一，参与会诊的主力是口腔科高年住院医生和主治医生，因此，就有关内容，特别是跨学科的相关知识应纳入到口腔科住院医师培训中来，尽早开始培训，长期培训，以使其胜任未来的综合医院口腔科的临床工作[10]。其二，对临床医生，特别是经常提请会诊的临床科室医生，有针对性的进行口腔相关知识的专题培训，能够增加提请会诊的准确度[11]，节省医疗资源。表4内容可以纳入到供临床医学生使用的口腔医学教材中去，以增加教材的实用性与针对性。

院内会诊是综合医院口腔科的重要临床工作之一。会诊涉及多个学科的多种疾病，解决相关问题，需要掌握相应的临床知识和技能。在临床教学中开展相关的培训很重要。本研究结果或许可以为此类培训大纲的编写提供初步的参考依据。