加速术后康复(ERAS)策略在儿童漏斗胸手术中的临床应用

滑 蕾，高铮铮，王小雪，刘国亮，高 佳，张建敏

(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 麻醉科，北京 100045)

经过20年的发展，加速术后康复外科(enhanced recovery after surgery , ERAS)相关路径广泛应用于腹部、泌尿和胸外等学科，并有研究证实其安全性和有效性[1-3]。国内外ERAS学会陆续推出多部指南用于规范临床工作[4-5]。ERAS的核心是减少应激与创伤，但针对儿童群体的ERAS临床研究甚少且策略应用有限[6]。本研究选取漏斗胸患儿，分别应用ERAS策略与传统路径进行围术期管理，比较二者对临床转归的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月至2017年9月在北京儿童医院拟择期行漏斗胸Nuss手术的患儿120例，年龄6～18岁，身体质量指数(body mass index, BMI)14-24，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级1～2级。排除标准为贫血、二次手术、合并其他严重系统性疾病。根据手术日期分为传统管理组(C组)和ERAS组(E组)，每组60例。本研究经北京儿童医院伦理委员会批准并与患儿监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 两组患儿分别按照ERAS策略和传统流程进行围术期临床管理。

术前阶段：1)术前宣教：E组对患儿及家长集中宣教和答疑；C组仅常规术前随访。2)禁食水：E组术前2 h饮水10 mL/kg，总量<300 mL；C组禁食水6 h以上。3)预防性镇痛：E组口服布洛芬混悬液，C组无。

术中阶段：1)麻醉深度监测：E组使用BIS，C组无。2)体温监测与保护：E组有，C组无。3)呼吸管理：E组采用肺保护性机械通气(6～10 mL/kg，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2, FiO2<80%)；C组容量控制通气10 mL/kg。4)麻醉药物选择：E组采用全凭静脉麻醉，异丙酚和瑞芬太尼维持；C组采用静吸复合麻醉。

术后阶段：1)早期进食水：E组2 h；C组6 h。2)早期下地活动：E组鼓励尽早坐站走；C组常规术后次日开始尝试。3)多模式镇痛：E组PCIA(舒芬太尼2 mg/kg+托烷司琼+右美托咪定)+口服布洛芬；C组PCIA(舒芬太尼2 mg/kg+托烷司琼)。

1.2.2 观察指标:由1名未知分组的麻醉护士术后连续3 d(D1/D2/D3)随访并发放和回收两组患儿的术后恢复质量量表(QoR-15)，该量表由患儿本人或其陪护者如实记录评分，记录术后麻醉和手术相关并发症。

1.3 统计学分析

2 结果

共有115例受试者完成研究，由于未完成随访量表脱落5例，其中E组4例，C组1例。两组患儿的年龄、性别、身高、体质量、BMI等均无统计学差异(表1)。

E组在术后D2和D3的QoR-15总分均明显高于C组(P<0.05)，E组的A卷得分在D1/2/3均明显高于C组(P<0.05)，两组的B卷评分3 d均无显著性差异(表2)。

术后D1，E组在8、9项的评分明显高于C组(P<0.05)；D2，E组在2/3/5/8/9项的评分均明显高于C组(P<0.05)；D3，E组在3/5/9项的评分明显高于C组(P<0.05)(表3)。

3 讨论

ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理和营养等多科室协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间， 促进患者康复[7]。ERAS相

表1 两组患儿一般情况的比较Table 1 Demographics of both groups

表2 两组患儿术后3 d的QoR-15总分及A和B卷得分的比较Table 2 Comparison of postoperative QoR-15 scores in Part A and B between C and E group

*P<0.05 compared with C group

表3 两组患儿术后3 d的QoR-15中A卷各项评分的比较Table 3 Comparison of postoperative QoR-15 scores between C and E group in Part A

*P<0.05 compared with C group.

关路径的实施有助于提高患者围术期的安全性及满意度，缩短术后住院时间，从而减少医疗支出[8-9]。儿童这一特殊群体具有年龄跨度大、生理心理发育不成熟的特点，并且面临更加复杂的应激损伤，现行ERAS策略能否在儿童取得良好效果尚有争议[10]。研究显示有针对性地选择一项或几项适合的ERAS措施，同样可使患儿术后康复获益，无需强制使用整套ERAS管理计划[11]。本研究中，E组围术期共应用了11条ERAS策略，覆盖术前、术中和术后。

漏斗胸是儿童常见的先天畸形。目前较成熟的治疗方式为Nuss手术，胸腔镜直视下经胸骨插入一到两个凸形钢板重塑胸壁。北京儿童医院为Nuss培训基地，漏斗胸年手术量400余例，因此加强这部分群体的围术期管理和改善预后是十分必要的。

2013年提出的QoR-15是QoR-40的简化版[12]，同时涵盖生理舒适度、生理独立性、疼痛、情感和心理支持5个方面的评价，其与VAS视觉模拟评分和医疗结局研究简表等相关性良好，平均完成时间为(3.2±0.7)min，简便易行[13]。术后恢复质量量表分为A、B卷，共由15个问题组成，0～10分，分数越高恢复质量越高，总分可评价总体恢复质量是否满意，也可有针对性的单项比较。本研究使用QoR-15主观量表，与既往采用住院时间为主要指标相比，更贴近患者的真实情况和感受，也避免了临床程序性偏倚，连续评价3 d有利于掌握动态恢复质量。

本研究显示应用ERAS策略明显提高了患儿术后第2、3天的总体恢复质量，尤其A卷表现突出，在术后连续3 d均较传统管理组有明显改善。但B卷(涉及疼痛、恶心呕吐和焦虑)两组并无显著性差异，考虑主要原因为Nuss术后疼痛剧烈，单纯PCIA加口服药效力较弱，虽较传统组有一定改善，但仍存在镇痛不足，应考虑联合椎旁阻滞等多模式镇痛。术后的不同时间点，在食欲好/感觉放松/自行如厕/下地走路/舒适并自我控制这5项恢复质量评价中，E组较C组存在明显优势，其中术后第2天的恢复质量两组差异最为明显(A卷5项)，E组显著优于C组。在舒适及自我控制方面，术后3 d E组评分均高于C组，说明ERAS策略明显提高了患儿术后的舒适度和自控性，有力证明了其积极意义。

综上所述，本研究可证实部分现行ERAS路径可提高漏斗胸手术患儿的术后恢复质量。但儿童ERAS路径的完善和推广尚需更多的高级别循证医学证据。