后纵韧带切除与否对人工颈椎间盘置换手术疗效的影响

向少伟

（恩施土家族苗族自治区州中心医院外三科，445000）

颈椎间盘退行性病变为临床常见疾病，对于保守治疗无效的患者需要行手术治疗。人工颈椎间盘置换为代表的非融合技术为当前治疗颈椎间盘突出症的主要手术方式之一，该手术中比较常用的椎间盘假体为Pro Disc-C假体，具有可减少病变临近节段翻修和退变、保留或恢复颈椎运动功能以及术后并发症少的优点[1]。但关于在术中对于后纵韧带的切除还是保留还尚未统一，本研究纳入我院行人工颈椎间盘置换术的62例单节段颈椎间盘突出症患者，对比术中切除或保留后纵韧带的效果，旨在为临床术中后纵韧带的处理方式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012-01-2014-01在我院行人工颈椎间盘置换术的62例患者作为研究对象，纳入标准[2]：患者年龄≤65岁，影像学、临床症状体征检查均确诊为颈椎病需要行前路减压手术患者、单节段颈椎间盘突出症患者，经过3个月保守治疗无效患者；排除标准：多节段颈椎病变病患者，严重骨质疏松患者，随访失败患者，合并炎症、肿瘤等其他颈椎病变患者，凝血功能障碍患者，明显颈椎节段不稳患者、屈伸活动度减小患者、节段性后凸患者以及椎间狭窄患者。根据术中是否切除后纵韧带分为两组切除组和保留组。切除组30例中，男16例，女14例，年龄37～64岁，平均（45.32±2.57）岁；病程5～23个月，平均（8.35±1.35）个月；类型：神经根型 6例，脊髓型 15例，混合型9例。保留组32例中，男18例，女14例，年龄 39～65 岁，平均（45.67±2.65）岁；病程 6～24 个月，平均（8.39±1.28）个月；类型：神经根型 5 例，脊髓型16例，混合型11例。两组基线资料经统计学比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

两组患者均行Pro Disc-C人工颈椎间盘置换术治疗，全麻成功后，患者取仰卧位，取颈右横行切口，依次切开皮肤组织，将颈阔肌和皮下筋膜进行适当的潜行游离，随后纵形分开颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜浅层筋膜并做钝性分离，深层分离至椎体前部，并沿中线将椎前筋膜和骨膜纵形切开，于骨膜下内侧和外侧分别剥离牵开前纵韧带和颈长肌及颈交感干，充分暴露颈椎体和椎间盘。利用椎间撑开器将椎间隙撑开。将前纵韧带和纤维环切开，将椎体后院骨赘和病变椎间盘清除，充分暴露颈椎后纵韧带。①保留组患者充分减压后，给予生理盐水充分冲洗椎间隙，将大小一致的Pro Disc-C假体放置椎间隙，将撑开器移除，在透视下满意后，留置负压引流管，并依次缝合切口。术后均给予常规抗感染治疗，术后1～2 d将引流管拔除，鼓励患者下床活动。②切除组患者在完成减压后，将神经剥离子插入后纵韧带边缘薄弱处下方，并分离后纵韧带和硬膜之间的粘连，采用神经剥离子将后韧带提起，并采用超薄枪钳逐步切除，最后置入假体，术后处理同保留组。

1.3 观察指标[3]

统计两组术前、术后3月、术后6月、术后12月以及术后24个月的颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、日本矫形外科学会（JOA）评分，VAS总分0～10分，分数越高，疼痛越严重；JOA总分17分，分数越高提示疗效越好。

采用颈椎X线片检查两组治疗前和随访末次的颈椎整体曲度、置换节段Cobb角以及置换节段活动度。

记录两组随访期间术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术前后JOA和VAS评分对比

两组术后各时间段的JOA和VAS评分均较术前均显著改善（P＜0.05），且保留组改善效果更好（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后JOA和VAS评分比较（±s，分）

表1 两组手术前后JOA和VAS评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与对对照组比较，#P＜0.05

组别 项目 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 术后2年切除组(n=30) JOA 评分 8.98±1.21 14.72±2.54*# 15.72±2.31*# 15.90±2.34*# 16.32±2.01*#VAS评分 7.36±1.25 2.92±0.65*# 1.59±0.72*# 1.02±0.37*# 0.52±0.43*#保留组(n=32) JOA 评分 9.08±1.34 11.15±2.42* 11.23±2.87* 13.08±2.10 14.88±1.88*VAS评分 7.38±1.20 4.51±0.74* 2.95±0.76* 2.73±0.43 1.86±0.52*

2.2 两组影像学随访结果对比

与术前比较，两组术后2年时的颈椎整体曲度、置换节段 Cobb角以及置换节段活动度均显增加（P＜0.05），但组间数据比较无显著差异（P＞0.05），见表2。典型病例见图1a-e。

表2 两组手术前后影像学数据比较（±s）

表2 两组手术前后影像学数据比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

置换节段活动度(°)切除组（n=30）组别 时间 颈椎整体曲度(°)置换节段Cobb 角(°)术前 8.92±3.15 9.21±11.23 0.34±4.32术后2年 10.72±2.75*10.82±10.83* 4.43±3.05*保留组（n=32）术前 8.89±3.53 9.10±11.21 0.37±4.28术后2年 11.23±3.52*10.33±10.22* 4.27±3.16*

2.3 并发症

两组术后切口均愈合良好，无硬脊膜撕裂脊椎损伤等严重并发症。

3 讨论

颈椎后韧带位于椎体后方，主要分为深层和浅层两层，与椎体上下缘和椎间盘纤维环紧密相连，与椎体结合保持一定的疏松，用于保护脊柱过度前屈[4]。正因为其在生理解剖学上的特殊性，其在手术中是否切除颈椎后纵韧带一直存在争议。部分学者认为，在颈椎前路手术中，若保留后纵韧带，其与椎间盘等组织对确保脊柱的内源性稳定有重要作用[4]；在减压后，后纵韧带向前漂浮，可间接恢复椎管矢径；后纵韧带可防止术后硬膜外血脂的形成，对脊髓有保护作用[5]。因此，建议术中保留后纵韧带。但也有学者认为，术中不将后纵韧带切除，其术后弹性减低、变性肥厚以后，后纵韧带及其粘连物会向前漂浮受到限制，会影响减压效果[6]；后纵韧带可发生明显粘连、其增肥后也会形成纤维性致压因素，最终导致后纵韧带骨化；在椎间隙撑开的状态下，增肥后的后纵韧带存在较大张力，压迫到脊髓，也会影响减压效果[7]。因此，建议术中将后纵韧带切除，一方面可以彻底解除后纵韧带后期骨化、增厚增厚导致的脊髓压迫，另一方面还有利于脊髓形态和神经功能的恢复[8]。

图1 患者，男，53岁，因脊髓型颈椎病行人工椎间盘置换手术，术中切除颈椎后纵韧带。a:术前X线片；b:术前MRI；c-e：术后2年X线片，患者病变节段的颈椎曲度和活动度均有良好保留。

在本研究结果显示，切除组术后各时间段的JOA评分较保留组显著增加，VAS评分较对照组显著减少，这与既往研究报道[9]结果一致，提示人工颈椎间盘置换术中，切除后纵韧带可显著提高临床疗效，减轻患者术后疼痛程度。两组患者术后颈椎整体曲度、置换节段Cobb角以及置换节段活动度比较无显著差异，提示术中切除后纵韧带与否对患者术后后颈椎运动功能无明显影响。分析原因可能是脊柱的稳定性主要依赖于调节系统、外源性系统和内源性系统的相互调节[10]；后纵韧带为维持脊柱内源性的因素之一，当内源性稳定系统受到破坏以后，由外源性系统补给[11]；另外，在术中采用Pro Disc-C假体，可在一定程度上补偿颈椎后纵韧带切除后力学水平丢失[12]。值得注意的是，本研究中，在神经剥离子置入位置上选择上，选取椎间盘后外侧靠近后纵韧带边缘的薄弱处，并将后纵韧带勾起后逐步切除，患者术后均无严重并发症发生，提示手术安全可行。

综上所述，在人工颈椎间盘置换术中，无论切除后纵韧带与否对置换节段活动度和曲度均无明显影响，但在治疗效果上，切除后纵韧带较保留后纵韧带更有效。临床手术医师在实施手术时，在严格掌握手术适应症的基础上，可将后纵韧带切除。