三种微创术式治疗骨质疏松性椎体骨折的临床疗效及技术特点分析

王永才 ，孙海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，孙中政 ，袁超

（1.潍坊医学院，山东潍坊261021；2.北大医疗鲁中医院，山东淄博255400）

目前骨质疏松性脊柱骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的发病率逐年增加[1]，Confidence椎体成形术及经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）作为一项成熟的微创技术，被广泛应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗。随着技术的进展，Hicren椎体成形术（percutaneous hicren vertebroplasty，PCVP，也称为弯角成形术）出现并逐渐被应用于OVCF的治疗中。为探究PCVP、Confidence椎体成形术、PKP三种微创术式治疗OVCF的临床疗效及技术特点，笔者对2015-12-2016-10月采用上述三种术式治疗骨质疏松性椎体骨折的45例患者进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的患者共45例，根据手术方式分为三组，A组为行PCVP治疗组，B组为行Confidence椎体成形治疗组，C组为行PKP治疗组，每组15例。统计45例患者年龄、性别、骨折椎体等经统计分析后显示P＞0.05均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者术前均给予体位复位，均在C行臂下透视确定伤椎、定位穿刺部位、监控穿刺及骨水泥注入的过程。常规消毒后，穿刺部位均给予局部浸润麻醉至小关节外缘。PCVP手术方法：采用单侧椎弓根入路，应用骨穿针（外径3.7 mm）在C形臂检测下，穿刺进入椎体后壁深约3~5 mm，拔出针芯，工作通道建立；经工作通道将输送管道及衬心正确放入，透视正位相位越过椎体中线，侧位相位于椎体中前1/3~1/4处，取出衬心。在骨水泥填充器内调配PMMA骨水泥，调配好骨水泥后，将骨水泥填充器与输送套管相连。骨水泥调配好2~3 min后，开始注入骨水泥，在注入骨水泥的过程中，根据输送套管上的刻度线，逐级回撤分点填充，待骨水泥硬化后再拔出穿刺针管。见图1。

图1 女性患者，63岁，扭伤致腰4骨质疏松性骨折6d入院，患者2年前因腰5骨质疏松性骨折行手术治疗。图1a术前腰椎正侧位X线片显示腰4椎体压缩性表现椎体高度可，腰椎MRI腰4椎体呈高信号改变，提示腰4椎体为新鲜骨折。图1b术中PCVP穿刺后透视正位相位越过椎体中线，侧位相位于椎体中前1/3~1/4处。图1c术中C臂监控下注入骨水泥的过程。图1d患者术后复查腰椎正侧位X线片提示：伤椎椎体骨水泥弥散良好。

Confidence椎体成形手术方法：使用Confidence椎体成形配套的骨穿针（外径2.5 mm）刺入椎体前1/3处，调配好Confidence高粘度脊柱骨水泥，拔出针芯，通过专用注射器及特制液压缓慢注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺针管。PKP组手术方法：骨穿针（外径4.2 mm）穿刺进入椎体后壁深约3~5 mm，拔出针芯，使用骨钻钻入椎体前1/3处。经工作通道置入球囊至椎体前部，行球囊扩张对骨折椎体终板进行复位。调配PMMA，在骨水泥处于牙膏状时，注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺针。

三种术式治疗OVCF的全程中检测血压、血氧饱和度、心率，必要时给予吸氧。手术过程中，C形臂透视下一旦怀疑骨水泥渗漏至椎体后壁，立即停止注射。

所有患者术后使用相同方法抗骨质疏松治疗；术后24小时所有患者复查X线片后，在腰围保护下开始下地活动。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

术前患者年龄、性别构成以及椎体节数统计结果显示P＞0.05，均无统计学意义。手术时间统计单因素方差分析显示，三组之间总体均数比较的F检验统计量为7.337，P=0.002＜0.05，说明三组之间总体均数差异有统计学意义，可认为B组手术时间最短，A组次之，C组最长（见表1）。

表1 三组OVCF患者一般资料比较

2.2 VAS评分及ODI指数结果

术后3组患者VAS评分、ODI指数均较术前明显下降（P＜0.05），疼痛明显缓解日常生活功能改善显著。术后A、B、C三组之间VAS评分、ODI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结合表2显示，3组患者在术后24 h、术后3个月、术后6个月VAS评分、ODI指数两项指标的水平均较术前有所改善，说明3种手术方式对骨质疏松性椎体骨折的治疗均有效。

表2 各组骨质疏松性椎体骨折患者手术前后VAS、ODI评分

2.3 伤椎椎体高度变化

三组之间术前椎体高度比较，无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组之间术后各时间段相互比较无统计学意义（P＞0.05），A、C 两组及 B、C 两组术后各时间段两两比较有统计学意义（P＜0.05），见（表3）。

表3 各组骨质疏松性椎体骨折患者手术前后伤椎高度

从三组术后24 h、术后3月及术后6月组内之间进行比较，可认为3种手术的效果无明显差异。术后6个月的随访，A组中有1例、B组中有1例、C组中有2例患者有轻度腰背部压痛、叩击痛。3组患者均无切口感染、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症发生。

3 讨论

3.1 技术安全性比较

Confidence椎体成形配套的骨穿针外径为2.5mm，使用高粘度骨水泥。此术式应用穿刺针细，穿刺的过程中对周围软组织及椎弓根的破坏小。穿刺成功调和好骨水泥，拔出针芯后，即可注入骨水泥，相较于PCVP、PKP技术穿刺步骤少，透视的次数便会减少，同时对患者及手术医师的辐射降低。高粘度骨水泥安全系数更高，Baroud等在创建的实验模型中演示，当骨水泥注入粘度逐渐增加，其渗漏率从50%以上降至10%以下，当水泥达到高粘度时渗漏消失[2]。郭振鹏等[3]报道高粘度骨水泥可以降低渗漏及肺栓塞的发生。PCVP骨穿针外径为3.7 mm，使用传统PMMA，且此术式采用单侧椎弓根穿刺，手术中逐级回撤分点填充，实现双侧注入骨水泥，并能增加穿刺侧椎弓根强度，为伤椎提供整个生物力学支撑，能更加有效地缓解疼痛。此术式使用的骨穿针较细，同时单侧穿刺减少对患者的创伤，缩短手术时间，也可减少对患者及手术医师的辐射。但在轻度骨质疏松或局部骨质较硬的患者中，弯角要到达理想的位置较难。传统PMMA优点弥散良好，抗压强度大，恢复椎体强度迅速，价格相对便宜，但是PMMA静脉渗透率及椎旁渗透率较高，这可能与PMMA所需凝固时间较长，注入椎体内后容易发生渗漏。同时细胞毒性大，聚合时放热反应强，若进入椎管对脊髓及神经根造成不可逆的损伤，另外骨水泥也可灼伤伤椎内骨细胞，可造成延迟愈合[4]。笔者认为穿刺技术的差异、终板是否骨折及骨水泥注入时速度、压力的控制，都对手术的安全至关重要。

3.2 手术时间比较

Confidence椎体成形手术步骤最少，在穿刺成功拔出针芯后，输送通道即建立成功；高粘度骨水泥调和后即呈牙膏状高粘度状态，无液态相；所需手术时间少。高粘度骨水泥可注射时间长[12]，可适用于多节段的骨质疏松性椎体骨折。PCVP采用单侧穿刺，较双侧穿刺所需时间少，穿刺成功后将输送管道及衬心正确放入，取出衬心输送管道建立成功，另外调和好骨水泥2~3 min后，便可在透视监控下开始注入骨水泥。但该术式单套器械适用于单节段椎体骨折患者，对于双节段及多节段骨折患者，PCVP所需器械套数相应增加，费用增加较多。PKP通常会采用双侧穿刺，同时对伤椎穿刺成功后，使用可扩张球囊对伤椎逐个进行复位，同时调配好骨水泥，需骨水泥处于牙膏状时才开始注入，此时会增加手术时间。该术式在用于多节段椎体骨折时，费用增加较少。本次研究对45例患者的手术时间比较，可见Confidence椎体成形手术时间最短，PCVP次之，PKP时间最长。笔者认为手术时间长短与手术方式、骨水泥不同有关外，同时与手术者穿刺技术的差异、配套器械使用熟练度有关。

3.3 椎体高度恢复比较

PKP经可扩张球囊对伤椎进行复位后，能够有效地恢复伤椎的高度。此术式在恢复伤椎椎体高度及纠正后凸畸形上已获得广泛的认可[5-6]。目前关于不同术式在恢复椎体高度方面，还存在一定的争议[7]，这需要大宗临床资料的随访验证。本研究中PCVP、Confidence椎体成形和 PKP组术后所有手术椎体的前缘高度均有不同程度的恢复，其中PKP在恢复伤椎前缘高度方面具有较明显的优势。但在使用球囊时应控制好球囊的压力[8]，因为术中球囊扩张强求恢复椎体高度、纠正后凸时，有造成椎体爆裂的危险。PCVP、Confidence高粘度脊柱骨水泥两组椎体高度的恢复可能与体位复位有关，它通过伤椎部位垫枕，绷紧前纵韧带，使伤椎高度恢复；也可能是因为术中患者俯卧位，此时腰部过伸，同时使用穿刺针建立工作通道的过程中，术者需向下加压，使椎体高度部分恢复。

3.4 治疗OVCF手术方式的选择

对于椎体压缩较轻、中重度骨质疏松、骨折节段少的患者，适合选用PCVP；对于椎体压缩较轻、伤椎椎弓根较细（或胸椎骨折）、多节段椎体骨折、骨质疏松的患者，适合选用Confidence椎体成形术；对于椎体压缩较重合并轻度后凸畸形、多节段骨折的患者，适合选用PKP。若患者椎体压缩严重、具有神经症状时，建议行开放性手术治疗。