不同剂量氟伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者血脂及左室功能的影响

张大伟，尹春阳

（镇江市第一人民医院心内科，江苏 镇江 212002）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一种常见的、致死性的心血管疾病。《中国心血管病报告2015》概要指出2002年～2014年心肌梗死及冠心病死亡率总体呈上升态势[1]，与血脂水平增高、血脂异常的低知晓率和低治疗率有一定关系[2-3]。他汀类药物通过抑制体内胆固醇的合成，降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，能显著降低动脉粥样硬化性心脏病的发生率、致残率和死亡率，在冠心病一级和二级预防中发挥重要作用[3-6]。本研究通过收集在我院急诊行冠状动脉介入治疗的STEMI患者的相关资料，对一般资料、入院48小时内和治疗1月时血脂及左室功能指标等进行分析，旨在观察不同剂量氟伐他汀对血脂及左室功能的作用，为临床合理使用他汀类药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了于2015年7月至2017年6月镇江市第一人民医院收治的110例因急性ST段抬高型心肌梗死入院并急诊行冠状动脉介入治疗术的患者，其中男94例，女16例。观察组：服用氟伐他汀缓释片（诺华公司，国药准字H20090179）80 mg每日；对照组：服用氟伐他汀（诺华公司，国药准字H20010518）40 mg每日。STEMI诊断标准依据ESC/ACC/AHA/WHF联合公布的第3次全球心肌梗死通用定义[7]，肌钙蛋白超过99%参考值上限且合并以下至少1项临床指标：①心肌缺血的症状；②新发或疑似新发缺血性ECG改变（ST-T改变或左束支传导阻滞）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。排除标准：①发病至入院超过12小时；②没有急诊行冠状动脉介入治疗术；③失访者；④严重肝肾功能不全者。

本研究获得镇江市第一人民医院伦理委员会批准，审批号K-2017014-W。

1.2 方法

两组患者均急诊行冠状动脉介入治疗，并予阿司匹林、替格瑞洛等药物治疗。两组均在入院1小时内抽取外周静脉血，用博适Triage心梗检测仪测定血肌钙蛋白、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶水平，用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定血肌酐水平；入院48小时内及治疗1月时，抽取外周静脉血，用贝克曼库尔特AU580全自动生化分析仪测定血总胆固醇、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯、谷丙转氨酶、肌酸激酶等生化指标，根据总胆固醇、HDL-C计算出非高密度脂蛋白胆固醇（non high density lipoprotein cholesterol，nHDL-C）含量。两组均在入院48小时内及治疗1月时，用飞利浦心悦IE33心脏彩超采用双平面Simpson法测定LVEF、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）、左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter，LVDD）及E/e'比值等指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，以“±s”表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较

两组患者在年龄、性别、血肌酐水平、发病至就诊时间、心梗部位方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组血脂水平的变化

观察组治疗1月时LDL-C、总胆固醇及非HDL-C水平均较入院48小时内明显降低，有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗1月时LDL-C、总胆固醇及非HDL-C水平较入院48小时内降低，其中LDL-C的变化差异有统计学意义（P＜0.05），总胆固醇及非HDL-C的变化差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组之间比较，LDL-C、总胆固醇及非HDL-C的降幅差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组左室功能的变化

观察组治疗1月时LVEF较入院48小时内明显增高，增幅为（6.6±4.8）%，差异有统计学意义（t=-12.739，P＜0.05）；对照组治疗1月时LVEF也较入院48小时内明显增高，增幅为（4.3±4.1）%，差异有统计学意义（t=-5.209，P＜0.05）；两组之间比较，48小时内LVEF无明显差异（P＞0.05），但治疗1月时观察组LVEF增幅更大（t=-2.199，P＜0.05）。两组患者1月时LVDD均较入院48小时内明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组之间比较，LVDD变化幅度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组之间48小时内LVDS和E/e'比值无明显差异（P＞0.05），且各组患者1月时LVDS及E/e'比值与48小时内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 氟伐他汀常见不良反应的观察

从入院至治疗1月时，两组患者均没有发生肝功能异常、肌痛、肌炎及横纹肌溶解。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者入院48小时内及治疗1月时血脂水平变化（±s）

表2 两组患者入院48小时内及治疗1月时血脂水平变化（±s）

注*：与入院48小时内比较，P＜0.05

血脂项目（mmol/L）总胆固醇 LDL-C HDL-C nHDL-C 甘油三酯观察组85例 48小时内 4.83±0.87 2.91±0.68 1.07±0.34 3.83±0.88 1.84±0.891月时 4.19±0.72* 2.42±0.64* 1.01±0.27 3.17±0.67 1.97±1.05对照组25例 48小时内 4.99±0.97 2.73±0.50 1.01±0.29 3.98±1.00 2.62±1.831月时 4.53±1.76 2.35±0.66* 0.94±0.18 3.59±1.87 2.63±1.78分组

表3 两组患者入院48小时内及治疗1月时左室功能变化（±s）

表3 两组患者入院48小时内及治疗1月时左室功能变化（±s）

注*：与入院48小时内比较，P＜0.05；**：与对照组比较，P＜0.05

分组心脏超声指标LVEF（%） LVDD（mm） LVDS（mm） E/e' ratio 48小时内 42.5±4.8 46.9±4.3 36.9±3.9 10.9±1.31月时 49.1±6.7* 48.4±3.9 36.3±3.9 11.0±1.2差值 6.6±4.8** 1.6±3.2 -0.6±3.1 0.1±0.8对照组25例 48小时内 42.2±5.2 46.8±4.3 37.4±4.2 11.2±1.21月时 46.4±4.6* 49.0±4.2* 37.7±4.3 11.3±1.2差值 4.3±4.1 2.2±2.4 0.3±2.3 0.1±0.6观察组85例

3 讨 论

STEMI是急性心肌缺血性坏死引起一系列临床表现的严重心血管疾病，常见原因是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全阻塞，血脂异常尤其是LDL-C升高是其发生、发展的关键因素，降低LDL-C水平有助于稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著降低动脉粥样硬化性心脏病的发生率、致残率和死亡率[3]。

他汀类药物是3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能显著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清甘油三酯水平和轻度升高HDL-C水平。他汀类药物可以提高心肌梗死患者的LVEF，降低主要心血管事件发生率及死亡率[4]，中国、ACC/AHA及ESC心肌梗死诊治指南均推荐常规使用他汀类药物[8-10]。有文献报道强化他汀治疗能使心肌梗死患者获益更加明显，但也有文献报道研究结果与之相反，且不同种类的他汀治疗效果也不尽相同[4][11-14]。此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗术前短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围手术期短期强化他汀干预策略予以推荐[3]，故本科室常规给予心梗患者每日40mg或80mg氟伐他汀治疗。本研究分别于入院48小时内及心梗1月时进行血脂检测，结果显示观察组及对照组均有降低LDL-C、总胆固醇及nHDL-C作用，观察组中以上三项的降低均有统计学意义，对照组中LDL-C的降低有统计学意义，但两组之间的差异无统计学意义，考虑可能与用药时间短，氟伐他汀尚未完全发挥降脂作用有关，这需要在以后的研究中延长随访时间。

随着诊疗技术的不断进步，STEMI院内死亡率逐渐降低，但仍有部分患者因心脏收缩力减弱、顺应性降低、舒张功能障碍及心室重塑等出现慢性心功能不全、猝死，导致生活质量下降、寿命缩短，故最大限度的改善心功能有利于心肌梗死患者的远期预后。本研究分别于入院48小时内及治疗1月时检查心脏超声，结果显示两组患者治疗1月时LVDD均较入院48小时内增大，这是心肌梗死后心室重构的表现；两组之间比较，观察组LVDD的增幅较对照组小，但P值大于0.05，认为40 mg与80 mg氟伐他汀对LVDD作用差异无统计学意义，此外，也考虑可能与氟伐他汀作用时间短有关，需延长随访时间。

本研究还发现，48小时内LVEF在观察组和对照组之间无明显差异，治疗1月时，两组患者LVEF均明显增高，这是急诊冠状动脉介入治疗术及药物治疗等所有治疗手段共同作用的结果；与对照组相比，观察组LVEF增幅更大，提示80 mg氟伐他汀能更大幅度的提高STEMI患者的LVEF，但其作用机制尚不清楚。文献报道，他汀类药物具有多种药理效应，包括调脂、改善内皮功能、减轻炎症反应、抗氧化和抗血栓等，在心血管保护中发挥重要作用[15-18]。本研究发现尽管两组患者治疗1月时的LDL-C水平较入院48小时内明显下降，但与40 mg氟伐他汀相比，80 mg氟伐他汀对血脂的作用无明显差异，故认为两组之间LVEF的增幅不同与氟伐他汀的调脂作用无关，可能与其多效性有关，需要进一步的研究探索其作用机制。他汀类药物的常见不良反应为肝功能异常、肌痛、肌炎及横纹肌溶解，两组患者均没有发生以上不良反应，提示40 mg和80 mg氟伐他汀治疗都是安全的，此外，也可能是用药时间短，不良反应还没有发生，需进一步随访观察。

总之，40 mg和80 mg氟伐他汀均能有效降低急诊行冠状动脉介入治疗STEMI患者的LDL-C水平，提高其LVEF，其中，80 mg氟伐他汀对LVEF的增幅更加明显。