医疗支付方式对医疗服务价格的影响研究

2018-08-06陆建文

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2018年19期

关键词：人头费用价格

陆建文

（浙江大学校医院，浙江杭州 310058）

1 医疗服务价格的组成单元

现阶段，我国医疗费用的总体组成部分由政府支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出，三部分组成，其总体费用的支出情况呈现出逐年递增的趋势。见表1。

表1 我国医疗费用支出比例递增的趋势统计数据（n，%）

出现类似现象与收费项目过多存在一定联系，在医疗服务价格的定位中，存在多种服务项目的收取环节，其中主要可以分为四种类型，分别为：药品价格、医疗用品价格、常规医疗服务价格、高新技术医疗服务价格。

1.1 药品价格

依据国家卫生部规定，医疗机构需按照药品批发价格采购，并以统一的零售价格出售，药品价格的总加成率不得高于15%，政府免收医院药品零售的增值税利润所得税。这样的方式在很大程度上保护了药品价格的市场波动性。

1.2 医疗用品价格

医疗用品价格主要是指医疗机构提供服务过程中所消耗医用商品。诸如，一次性注射器、人工器官、X光机摄片、血液制品等等。依据卫生部规定，医疗用品的价格应按照进货价格出售，实行保本经营的基本原则。但是就目前的市场情况分析，公立医院在收缴相关费用时为了加强患者满意度，在很大程度上降低了这一部分的收费标准。其医疗服务的成本可控性有所弱化，类似问题也是产生支付方式或支付行为选取空间逐步扩大的刺激因素。

1.3 常规医疗服务价格

常规医疗服务价格主要是指医院提供主导作用的医疗服务，并由物价主管部门控制其价格。其中涵盖了门诊服务、住院服务等基本的诊断和治疗服务的相关费用。这一部分费用的支付方式基本为个人支出，但相对的收费标准较低，并未造成由于支付方式不同而产生的医疗服务价格波动性影响。

1.4 高新技术医疗服务价格

对于高技术、新开发的医疗服务项目而言，物价主管部门由于信息不对称目前并无法形成时效性较高的价格控制方案，该类服务制定的收费价格相对较高，且私利医疗机构较为常见。在医疗服务费用中的占比也属于个人缴费部分，其支付方式并不影响总体医疗服务价格的变动，其本质原因就在于使用频次较低，并未形成更大范围的社会影响力。因此，高薪技术的医疗服务价格并不在本次研究范畴之列。

2 以支付时间为界限的医疗支付方式

2.1 后付制

后付制是指在医疗服务过程中向患者提供完整的服务信息之后，由患者及其家属审核医疗服务实际发生成本，性医疗机构支付其医疗服务费用。这种服务费用的收取，实质上更加容易激发医疗服务模式的不断优化，进而以医疗服务的质量换取患者及其家属对于医疗服务的满意度。但是在于的医疗服务支付方式，在实际运行期间也会受到较高的风险制约。相对而言，医疗服务的供给方承担了更高的医疗服务风险，而患者所承担的经济风险基本不存在。因此，这样的支付模式并无法刺激医疗服务供给方，在患者亟待改善病情时提供适应性或合理性更强的服务机制。很可能由于医疗服务成本的考量范畴制约，导致医疗服务模式的精简化。因此，全部经济风险由供给方承担，并无法真正加强医疗服务的质量，反而降低了医疗服务提供者的成本动力。当供给方逐步趋于被动或者弱势时，患者支付方式所造成的经济风险反而更高，医疗服务质量并无法直接促成。同时，为了削弱经济风险的比例，很有可能采取间接模式附加医疗成本。因此，后付制的医疗支付方式并不利于激发医疗服务潜力，甚至存在更高了医疗服务隐患风险。

2.2 预付制

预付制是在获取医疗服务之前，预先设定支付比例，递交支付押金，待后续医疗服务完成之后全额扣除医疗成本和相关费用。支付者对医疗服务提供者所出示的收费标准、付费率、预算标准等，具有较强的依赖性，并无法获取对比参考值更高的价格定位信息。预付制让更多患者形成与医疗服务提供者实际服务成本的差异性关系。医疗机构所提供的服务内容，是否满足了患者实际需求并无法得到保障。其诊疗模式的收取费用必须缴纳，而实际成本的取值范畴虽然以文本信息提供给患者，但付费者所抵押的预付款项已经直接扣除相关费用。因此，费率或预算模式下，医疗服务支付方式将医疗服务过程中的经济风险转嫁于患者，而院方的成本风险基本可控。

3 以付费基准为界定的医疗支付方式

3.1 依据服务内容支付

依据服务内容支付医疗费用相对而言是一种最古老支付方式，其支付方式的形成出自市场交换原理。也是一种基于按劳分配的支付比例调整方法。在实践操作中，仅仅依靠医疗服务内容并无法明确医疗服务质量的本质价值。从医疗服务的质量和价值导向角度分析，差异性的医疗服务内容，通过特定模式计算所得的固定价格，是参照医疗服务经验和目标商品的价格区间来定位医疗服务内容，那么支付医疗服务费用的方式隶属于后付制。同时也产生了两种完全不同的支付类型，分别为：固定支付，以及可变支付。

固定支付方式已经锁定了支付内容，患者与医疗机构达成了医疗服务协议，对于治疗、诊断、药物等一系列价格定位均无质疑，从而才能开展医疗服务。依据早已明确的服务价格项目表收取医疗服务费用，其中并不存在无定价的收费内容。当医疗服务中途遇到紧急事件，其费用收取的限额标准将制约服务内容的灵活性。此外，也存在可变性较强的支付方式，医疗服务价格由供给方的收费习惯支付，或者采取医疗服务惯例或通行价格的定位区间。这种方式在国内外医疗保险支付模式中较为常见，也是应对普遍医疗服务费用价格波动的主要方式。其本质上并未脱离后付制的模式，虽然以第三方支付作为医疗费用的定价和收取模式，但并未改变时间滞后性的特征，因此隶属于灵活性较高的后付制模式。

3.2 按人头支付

按人头支付是以时间周期为衡量单位的医疗支付模式，以单个入保者总体保费的占比提取相应的费用，进而补偿医疗服务机构所提供服务成本。按人头支付的方式具有支付时间前置性，是隶属于预付制模式的医疗支付方式。按人头支付的方式，以筹资后的资金运用比例或疾病类型为考量标准，在很大程度上需要医疗服务供给方承担部分经济风险。而这种支付方式并未完全抵消医疗服务本质，对于激励医疗服务供给方的成本控制能力反而起到了一定的刺激作用。当成本相对不可控时，提供符合成本效益医疗服务内容反而更为重要，其医疗服务价格的控制效果相当与受到一定的制约。尤其在整体医疗服务体系统筹规划的宏观层面，其按人头支付的方式令医疗筹资部门在实际操作中更加系统的规划了医疗服务的指标、费率、收费标准等内容，统计结果也更加契合预测医疗服务费用的总成本，是锁定服务目标和服务对象之后，加强预测效果的医疗服务总费用控制方式。按人头支付的方式，虽然依赖于受保人群的实际情况，但随人口老龄化也迫使医疗服务成本的预算趋于弱化，无法精准对接医疗补充的实际情况。商业保险趋向于选择低风险入保人群，而面对高风险人群反而增加了预付款收费标准，也是基于实际消费比例的考量范畴。如果以降低某一类服务人群的医疗服务成本为代价，反而容易造成医疗服务质量或数量的不均衡发展，因此在按人头支付医疗服务费用的过程中，更加需要监管体系的制衡，以更为严谨的手段严密审核医疗服务的数量及质量。除此之外，按人头支付医疗服务费用时，其中附加了额外的统计医疗服务管理管理成本，其预算支付模式本身的管理成本也是一项附加开支。

3.3 总额预付制

总额预付制是以保险机构或政府部门在结合当前医疗服务标准或医疗资源的情况下，指导医疗服务价格定位的方式。其主要标准依据服务人群的总体数量，医疗资源的总体数量，其预算周期较长，是某一医疗机构在特定时间周期内的总额预算范畴，隶属于预付制的医疗服务支付方式。总额预付制模式在实践操作中存在两种极为明显的特征。其一，预算总额最高限额往往需要第三方机构预测并设定，而设定标准在短期内并无法灵活调整，需要在该预算期内实施医疗服务价格与具体的服务内容制定。其二，总额预付制并未限定每一种医疗服务项目的实质收费标准，而是由各医疗服务供给方明确了自身的收费标准之后，由第三方将该费用标准作为考察范畴，统计其中的服务价格取值范畴，并更有效地充分考察医疗服务项目之间本身存在的特定形式，进而采取了更为合理的分配模式。因此，总额预付制的支付方式中，医疗服务供给方承担了较高的服务费率风险，医疗服务成本共担水平成为考验服务内容的特定指标，进而能够在很大程度上激励医疗服务供给方加强医疗服务成本的可控性。

3.4 混合支付方式

混合支付方式在诸多国家开展之后达到了逐步完善的运行效果，其主要的支付模式是以总额预算方式，结合按服务项目定价的医疗服务支付方式。日本、德国、美国等国家在采取了混合支付方式后，以总额预算方法和服务项目的总支出明确了医疗服务价格的取值空间，对于医疗总费用的优化控制产生了较高的支出作用。一方面，以美国为代表的混合支付模式的相关研究表明：在控制了患者年龄、性别、入院时间、前期服务内容等诸多因素后，按人头支付较目付费的对比结果令收费模式更为合理，儿童初保就诊的总体比例有所上升。而且急诊、专科就诊、住院次数等问题仍然需以混合支付方式为主。回归分析表明按人头支付的方式较混合支付模式平均高出76美元左右。另一方面，丹麦相关研究显示，当按人头支付转化为按项目支付时，或者转变为混合支付后，咨询、诊断、保健、就医等一系列医疗服务内容有所扩增，医疗费用本身也有所下降，转诊服务的比例有所降低。除此之外，美国相关研究对比薪酬支付方式与项目支付方式后发现，患者就诊次数并未产生较大变化，同时薪酬支付方式的小组就诊总次数低于其他组别。能够明确混合支付方式仍然具有较高的应用价值。

而挪威所采取的混合支付方式略有差异，是以不同医学分工和医生配额来完成的支付价格定位。对全科医生更多的采取了混合支付方式，而对于内科医生则采取了按人头支付收费30%，另外70%的费用则有服务项目而定。这样的混合收费方法，实质上更加倾向于提供服务的内容比例，以及按人头收费时所提供的服务质量占比，其组合结果所产生的积极优势影响了价格定位的取值范畴。多数研究表明，综合运用多种支付方式，可以充分提取不同支付方式的优势，在最大限度上激励医疗服务质量的升级与完善。医疗服务机构所采取的多种服务模式，也会随混合支付方式而产生激励作用，既可以积极控制医疗服务价格增长过快的弊端，也可以在最大限度上克服医疗服务质量不足，以及服务效率下降的弊端，是解决医疗服务质量的重点路径。

4 多种医疗支付方式合并运用对于医疗服务价格的影响机制

4.1 利弊影响机制解析

依据服务内容支付、按人头支付、总额预付制、混合支付方式等，在很大程度上激发了医疗服务标准的逐步提升，而医疗服务价格在其多种支付方式的控制下均存在不同的利弊取舍关系。因此，在实际操作中更加倾向于按人头支付与总额支付预算的相互融合与渗透，从而控制其中的弊端，并发挥多种医疗支付方式的优势。

以人头支付方式和核心，契合总额支付的基础条件，融合内容支付的手段以及定额额支付模式的取值范畴，可以借助多种支付方法的优势，加强医疗服务的总体效率与质量。人头支付方式更加完整的输出了参保患者的治疗需求，进而有助于优质医疗服务的输出，增强保险基金的使用频次与效率，能在很大程度上控制医疗服务总体费用的合理性。也能够支持患者利益达到最大化的状态，是支持医疗卫生事业逐步完善和健康发展的主要路径。而依据具体疾病类型，依据分类之后的收费标准，能够核实多种疾病的治疗收费指标，为医疗服务内容提供更为完整和公平的取值范畴，尤其对医疗资源的综合运用水平具有支持作用。

如果采取按病种付费的方式，实质上是采取了按诊断疾病分类来定额支付，它是最直接最有效率的一项支付方式，缩短了大量的时间并提高了工作效率。但其其中的缺点也较为突出，管理要求以及成本过高，导致全面实施较为困难。

4.2 革新实践成果探讨

多年来我国多数地区开展了不同形式的医疗支付方式改革，对于控制医疗服务价格增长速度起到了积极作用。国内最早实施支付方式改革的区域为黑龙江省，其医疗卫生系统采取的预付制支付方式，在很大程度上控制了药品价格的普遍增长。依据哈尔滨六家公立医院所公布的统计数据分析，采用预付制后，药品总费用占比从50%以上下降至20%以内。

5 结论

5.1 优化多元复合式支付方式

医疗支付方式的革新，必须针对不同医疗服务内容和项目本身的特点而定，推进医保支付方式采取分类改革措施也是目前最为关键的思维转化方向。对对于住院医疗服务而言，需要进一步加强病种、疾病诊断组，以及相关分组模式的付费机制研究。正确划分长期和慢性病的住院医疗服务内容，并依据床日支付其服务付费，也是进一步优化医疗支付方式的主要路径。