颈椎前后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效对比观察

任志伟，杜恒，杨益民，李新友，张小卫，尹思

(西安交通大学第一附属医院，西安710061)

脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是颈椎退行性病变中最常见、最严重的一种类型，最终出现的脊髓慢性压迫可导致严重的脊髓功能障碍[1]。对于CSM的治疗，外科手术干预是可预见的最佳方式，但是目前对于多节段脊髓型颈椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy, MCSM)的手术方式仍有争议，选择前路还是后路进行减压尚有不同的认识[2,3]。常用的前路手术方式包括颈前路椎间盘切除植骨融合术(Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF)和颈前路椎体次全切除植骨融合术(Anterior Cervical Corpectomy and Fusion, ACCF)；后路手术方式有颈后路椎板切除侧块螺钉固定术及颈后路单开门椎板成形术。前路手术可在进行神经减压同时恢复颈椎曲度，但是多节段的前路减压对医生的手术技术要求高，且易发生内固定相关并发症及相邻节段退变[4]。后路手术可直接减压来自后方的压迫，或使脊髓向后飘移获得间接减压，但也可能因颈椎前凸不足使得术后神经功能恢复不佳，另外也存有术后颈椎轴性疼痛和C5神经根麻痹等并发症。基于目前对治疗MCSM手术方式选择并无定论，本研究通过回顾分析2010年1月～2013年12月因MCSM在西安交通大学第一附属医院接受手术治疗的MCSM患者资料，探讨比较MCSM的治疗策略和手术入路选择，为临床手术医师提供有益的经验及借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入2010年1月～2013年12月西安交通大学第一附属医院收治的89例患有MCSM的手术患者，其中男性 49例、女性40例，年龄45～68岁，平均(55.11±10.8)岁，所有患者均具有完整的病历资料及随访资料。患者术后随访时间为2.1～5.2年，平均3.5年。纳入标准：①结合临床表现及影像学资料确诊为MCSM (连续2个及以上间隙病变)；②年龄小于75岁；③经正规保守治疗3个月无效或不适于采用非手术治疗；④手术方式采用前路手术包括ACDF、ACCF，或采用后路手术包括颈椎后路椎板切除减压侧块螺钉固定术、颈椎后路单开门椎板成形术；⑤患者术后随访依从性良好，具有完整的随访病历及影像学资料。排除标准：①合并后纵韧带骨化症；②合并外周或颅脑神经病变；③二次颈椎手术；④颈椎肿瘤或炎症性病变；⑤合并其他系统严重的基础疾病。

89例符合入组标准的MCSM患者根据手术方式的不同分为A、B两组，其中A组患者行前路手术(52例)，包括ACDF(33例)、ACCF(12例)、ACDF联合ACCF(7例)，B组患者行后路手术(37例)，包括颈后路椎板切除侧块螺钉固定术(21例)、颈后路单开门椎板成形术(16例)。两组患者术前常规行颈椎正侧位及动力位X线片、颈椎CT、颈椎MRI、双上肢肌电图检查。术前评估患者的日本矫形外科学会评分( Japan Orthopaedic Association, JOA)、颈部疼痛视觉模拟量表评分(Visual Analog Scale for Neck Pain, VASNP)、颈椎残障功能指数(Neck Disability Index, NDI)及颈椎活动度(Range of Motion, ROM)。两组患者的年龄、性别组成、术前JOA评分、NDI评分、VASNP评分及ROM等资料具有可比性。所有手术均由同一主刀医师完成，手术方法的选择由主刀医师决定。

1.2 手术方法

1.2.1前路手术(ACDF或ACCF) 术前30分钟静滴抗生素预防感染。全身麻醉后患者取仰卧位，颈部处于过伸位，头偏向左侧，常规消毒铺巾。作颈前右侧胸锁乳突肌内缘纵行切口，长度约4～7cm。逐层切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿颈血管鞘和内脏鞘之间入路进入椎前间隙，入路中离断肩胛舌骨肌。C形臂透视下明确病变椎间隙，撑开钉固定相邻椎体。ACDF：撑开器撑开椎间隙后，用刮勺、髓核钳等充分刮除退变的髓核组织以及增生的椎体后缘骨质；显露后纵韧带，在保护颈髓下切开后纵韧带彻底减压；刮除椎间隙上下终板软骨，处理植骨床，选择合适的Cage并将人工骨填充压实，整体置入于椎间隙；选择合适的钛板置于上下相邻椎体前，螺钉固定牢靠。ACCF：行病变节段椎体次全切并彻底减压后，选择合适的钛网并将自体骨及人工骨填充压实，整体置入植骨床，并选择合适的钛板置于上下相邻椎体固定牢靠。C臂机再次透视证实置入物位置理想。大量生理盐水冲洗，严密止血后逐层缝合伤口，常规放置负压引流管。

1.2.2 后路手术(颈后路椎板切除侧块螺钉固定术或单开门椎板成形术) 术前30分钟静滴抗生素预防感染。全身麻醉后患者取俯卧位，头部使用Mayfield头架固定，腹部垫空，颈部轻微屈曲。常规消毒铺巾。取颈后正中入路，逐层切开皮肤、皮下组织及项韧带。沿双侧棘突及椎板行骨膜下剥离，显露两侧椎板与侧块交界处。C形臂透视下明确病变节段椎体。椎板切除减压侧块螺钉固定术：选择固定椎体的双侧关节突钻孔，攻丝，置入合适的侧块螺钉固定，妥善安装Cervifix纵向连接棒；使用磨钻仔细于两侧棘突根部开槽，使用咬骨钳依次咬开椎板内、外板全层，切除全椎板及附着的黄韧带彻底减压。单开门椎板成形术：使用磨钻仔细于两侧棘突根部开槽，于症状较重一侧使用咬骨钳依次咬开椎板内、外板全层，向对侧掀开椎板，并切除附着各椎板的黄韧带；于单开门侧置入微型钛板固定，保护脊髓下选择合适螺钉固定钛板。C臂机再次透视证实置入物位置理想。大量生理盐水冲洗，严密止血后逐层缝合伤口，常规放置负压引流管。

1.3 术后处理 术后常规给予小剂量激素、20%甘露醇及营养神经药物治疗，术后48～72 h根据引流量拔除引流管。术后3～5天复查颈椎正侧位X线片，常规佩戴费城颈托颈部制动6周左右。

1.4 疗效评估 记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症情况等。患者分别于术后3月、6月、1年及2年定期随访。每次随访均需复查颈椎正侧位及动力位X线片，测定及评价JOA评分、NDI评分、VASNP评分及ROM值。计算JOA临床改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。其中，改善率>75%为优；改善率50%～74%为良；改善率25%～49%为好转；改善率<25%为无效。使用Penning法分别在过屈和过伸位X线片测量C2锥体与C5锥体下缘连线的夹角，两者的绝对值之和即为ROM。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组患者术前JOA评分、NDI评分、VASNP评分相比，P>0.05。截至术后2年，两组患者JOA评分均较术前显著提高，NDI评分和VASNP评分均明显下降(P<0.01)。两组患者术后JOA评分、NDI评分、VASNP评分相比，P>0.05。两组的JOA临床改善率相比，P>0.05。见表1。

表1 末次随访两组患者的临床疗效比较

2.2 手术情况比较 A组平均手术时间为(114.92±23.42)min，少于B组手术时间(191.21±25.06)min (P<0.01)。A组术中出血量(135.58±28.05)mL少于B组(430.21±51.80)mL(P<0.01)。A组术后引流量(68.25±8.32)ml少于B组(189.16±22.45)ml(P<0.01)。

2.3 两组术后影像学检查结果比较 所有病例术后2年均获得完整的影像学随访资料，无内固定松动、移位等内固定失败病例，无内固定翻修手术病例。术后2年，A组和B组的ROM较术前均有不同程度的丢失，两者相比，P<0.05。

2.4 两组术后并发症比较 A组52例中共出现3例术后并发症(5.77%)。1例为术后出现脑脊液漏，经过颈部伤口盐袋压迫、腰大池置管引流等保守治疗1周后治愈；1例术后2天出现吞咽困难，药物对症治疗后于术后1月完全恢复；1例术后1年随访时发现手术临近节段的椎间盘退变，经脱水药物治疗以及康复理疗治疗后症状好转，未行二次颈椎手术。B组37例共出现2例术后并发症(5.41%)。1例为术后1天出现C5神经根麻痹，给予甲强龙冲击、脱水、营养神经等保守治疗后于术后6周逐步恢复；1例颈部轴性疼痛，行康复理疗等治疗后于术后1年随访时症状显著改善。两组之间的并发症发生率相比，P>0.05。

3 讨论

多节段脊髓型颈椎病其疾病特点是多节段颈椎间盘向后方突出，多是前方压迫较重，且往往合并有黄韧带钙化、增厚等导致颈椎管相对狭窄。其临床症状较为严重，病程较长，神经功能评分更低，很难通过非手术治疗方法得到治愈或改善，其手术方式的选择直到目前仍然是学者争论的焦点[5]。目前，单纯后路、单纯前路、一期前后路联合或分期前后路联合手术方式均有学者支持[6～8].

颈椎间盘退变性突出造成脊髓前方压迫是MCSM的最主要发病基础，前路手术可以直接解除椎间盘等前路的脊髓压迫，并恢复椎间高度，重建病变椎间稳定性，且相比较后路手术创伤较少。对于MCSM的前路手术，多节段融合增大了手术操作难度，且同时也增加了融合失败、内植物相关并发症的发生率[9]。而后路手术的优点在于可解除后方增厚、钙化的椎板及黄韧带，使脊髓后方空间扩大，从而间接解除脊髓压迫。但后路手术也同时存在缺点，包括不利于恢复颈椎曲度，对脊柱后方稳定结构造成一定的破坏，可能产生颈部僵直、轴性疼痛等后期并发症[10]。近来有学者提出一期前后路联合手术方式治疗MCSM[8]，这固然能够达到彻底减压的目的，但是对于部分只需要通过前路或后路手术症状就得以明显改善的患者而言，一期联合手术创伤大，手术时间长，对手术医师的手术技术和体力要求较高，同时也相应增加了手术并发症的风险。

本研究中，A、B两组的手术方式均获得良好的初期临床疗效，与以往的大多数研究结果一致。两组患者术后2年随访的JOA评分、NDI评分及VASNP评分均较术前显著改善，临床改善率无明显差异，手术并发症发生率相似。但是，前路手术的手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于后路手术，证实前路手术相较后路手术创伤更小。而后路手术在保存术后颈椎活动度的方面要明显优于前路手术。

针对不同的患者，需要根据术前的具体情况在严格把握手术适应症的情况下选择最为合理的手术方式。我们认为：①若MCSM病变节段 ≤4个，且压迫主要来自前方者可考行前路ACDF或ACCF术；②若MCSM合并严重的颈椎管狭窄，建议先行后路减压手术，根据术后恢复情况决定是否二期行前路联合手术；③若术前颈椎曲度出现反曲或颈椎不稳，则不建议行后路单/双开门椎板成形术，否则无法纠正或恢复颈椎原有的生理曲度；④对于单纯前路或后路手术效果不明显者，可考虑分期行前后路联合手术。

本研究中两组患者术后的并发症发生率无显著差异。前路手术中常见的并发症包括颈部血肿、喉头水肿、吞咽困难、内固定松动移位、脑脊液漏等，后路手术常见的并发症包括轴性疼痛和C5神经根麻痹等。

吞咽困难是颈椎前路术后的常见并发症，其发生机制主要与颈前组织水肿、血肿、置入物松动、食道与椎前筋膜粘连及神经损伤等多种因素有关[11]。目前国内外的研究报道了一些可以降低术后吞咽困难发生率的预防和治疗对策，包括术中及术后甲泼尼松龙的静脉应用以及术中低切迹钢板或零切迹椎间融合器的使用[12,13]。

轴性疼痛是颈椎后路手术的常见并发症，其发生与多个因素有关。其中颈后韧带复合体的破坏是造成轴性疼痛的主要原因。多项研究[14]证实术中保留椎体后方韧带复合体的肌肉附着能有效地减少术后轴性疼痛的发生。也有研究[15]发现术后轴性疼痛与颈椎节段性失稳有关，多因素回归分析发现颈椎椎体的前滑移是术后轴性疼痛的独立危险因素。而颈椎的局部矢状位失衡也被认为是影响颈椎术后效果并导致轴性疼痛的重要因素[16]。对于后路单开门手术，研究[17]证实可以通过控制开门角度在15°～30°，以达到即可充分减压又可减少轴性症状的目的。

后路手术的另一个常见并发症为C5神经根麻痹，Shou等[18]发现其多发生在术后3天内，常为单侧且持续时间较短。颈椎术后C5神经根麻痹发生率总体在5.3%，其中后路手术发生率(5.8%)要稍高于前路手术(5.2%)，行颈后路单开门成形术发生率(5.1%)要低于后路椎板切除内固定融合术(11.0%)。目前认为颈椎术后出现C5神经根麻痹主要有以下三个原因：①解剖结构上C5上关节突较其他小关节较前突出，椎管相对狭窄；②C5神经根较其他神经根更短；③C5节段术后脊髓后移幅度范围最大[19]。研究[20]证实通过手术中行预防性椎间孔扩大术可以降低术后C5神经根麻痹的发生率。

总之，对于MCSM患者，应综合考虑疾病特征和不同术式的特点合理选择术式。无论前路还是后路手术治疗MCSM都可取得良好的效果，并发症发生率无明显差异，但是前路手术创伤小，对术后颈椎活动度的影响大于后路手术。另外本研究为回顾性病例对照研究，且纳入研究病例总数相对偏少，研究结论仍需前瞻性的大样本临床试验证实。