基于TCP的个案全病程管理在护理本科生临床实习中的应用——以神经外科为例

原凌燕，袁俐丽，周 婷，唐富山*

（1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563003）

临床实习是护理学生进入医院真正开始接触患者的阶段，是护士角色确立的重要启蒙教育阶段，是培养护生规范护理行为的关键时期，在护理教育中处于举足轻重的地位。因此，要求护生在掌握专业知识和护理技能的同时逐渐从以学习为目的向以为患者服务为目标转变。临床实践教学要求培养护生良好的沟通能力、正确的临床思维能力、精湛的专业操作能力、良好的人文素养及职业道德。传统的临床护理教学模式虽然强调基本知识、基本技能的训练，但忽视护生发现问题、分析问题、解决问题、交流能力的培养，不但影响护生对病情完整性的了解，而且也不利于护生与患者之间良好医患关系的建立，更不利于护生评判性思维能力的培养[1]。研究显示[2-3]，个案全病程管理教学作为一种新兴的教学管理模式，在八年制临床医学专业护生实习中应用，取得了较好的教学效果，能使护生完整地了解患者病情、提高临床技能。我院根据护理本科生的专业特点及培养目标，综合借鉴临床医学专业护生的实习教学方法，进一步优化整合，在护理本科生临床实习中应用个案全病程管理，符合护生发展需求，提高了教学效果。现将神经外科护理本科生临床实习带教中实施个案全病程管理模式的经验报告如下。

1 神经外科的特点

与其他临床学科比较，神经外科有其突出的专业特点：（1）专科性强、概念抽象复杂，护生不易理解；（2）内容涉及面广、名词术语多，护生难以记忆；（3）临床病例复杂多变，实践性强，护生护理实践困难。

2 实习护生特点

以2015—2016年度在遵义医学院附属医院神经外科实习的护理本科生72人为研究对象，其具有以下特点：（1）重视护理基础技能的实践，忽视整体护理能力发展；（2）沟通能力差；（3）专科理论知识相对不足。

3 基于TCP的个案全病程管理模式的应用

3.1 TCP教学模式的构建与应用

TBL（Team-Based Learning）是以团队为基础的教学模式[3]。TBL以护生为主体，以团队为基础，通过在讨论中的深度交谈进行反思、询问和启发，从而得到超过各自的个人认识，着重提高护生分析和解决问题能力，是一种主动及协作式教学模式，是通过团队的相互促进作用，在更高层次上提升护生的认知能力，培养护生的合作精神和人际交往能力。CBL（Case-Based Learning）是通过选取临床实际案例，让护生自主解决临床问题从而获取临床知识和实践技能的教学模式[4]。PBL（Problem-Based Learning）是指以具体的临床问题为基础，以护生为中心的小组研讨式教学模式，其可以激发护生学习的动力，引导护生把握学习内容，围绕某一医学专题或临床病例进行主动学习的教学方法[5]。近年来，TBL、CBL、PBL教学掀起了教学方法改革的新浪潮，3种方法都有各自的特点[6-7]。

上述3种教学法均属于讨论式教学，能弥补传统教学的不足[6]，但单独运用具有一定局限性，因此，将3种教学法有机结合，综合运用，参考全球医学教育基本要求[7]，构建了TCP（TBL+CBL+PBL）教学模式。

3.2 基于TCP的个案全病程管理模式的具体实施

护生进入神经外科实习，带教教师为每一名护生从当日新入院的患者中挑选1～2位有代表性的患者，作为该护生的个案全病程管理对象，与带教教师一起管理该患者。经管患者的全程护理方案与措施均由护生与带教教师共同讨论协商制订并执行。包括患者的入院—治疗—检查—手术—术后—出院，以护生为主，灵活利用各种教学法，激励护生发现问题，针对问题进行循证处理，实习小组讨论，在带教教师的监督、管理和帮助下，根据患者的个性化情况制订院内全病程管理方案，给予个体化指导，并由带教教师执行出院后延续护理。

（1）实习带教教师的遴选：拥有学士学位者至少具备5年以上临床经验或有副高级以上职称的护理人员为个案全病程管理教学的带教教师。

（2）相关知识培训：实习前一周，对神经外科实习带教教师进行TCP教学方法和个案全病程管理实习模式和运行方法的相关知识培训；护理本科生入科当天进行融TCP教学方法的个案全病程管理实习模式概念、意义、注意事项的培训。

（3）TBL的实施：将实习护生每3～4人组成实习小组，安排专人带教，共同合作。

（4）CBL的实施：实习护生依据带教教师的指导，选择当天新入院病例，按序完成：收集患者资料，全面评估患者，建立患者电子登记单（包括患者的一般情况、基础疾病、适应能力、支援系统、患者自我照顾的能力和需求等），根据患者个体情况制订个性化护理和健康教育计划及护理措施。根据患者病情康复情况在患者出院或即将出院前，制订好出院后电话回访计划单（包括疾病相关知识，手术并发症的观察和处理，心理调适、社交、饮食、活动、康复知识，家庭及社会支持系统，复诊时间）和回访时间和次数。

（5）PBL的实施：实习护生根据所要解决的问题，利用学校图书馆数据库收集有关资料，根据循证医学提出解决问题的方案，小组讨论，教师进行点评，最后制订完成针对护理问题的护理方案与措施。

（6）总结归纳：出科前，在教师的帮助和指导下，完成个案病例报道，总结经验与教训。

4 教学效果评价

4.1 护生对教学效果的评价

实习结束后，对参与本次教学的带教教师和护生分别以匿名形式进行问卷调查，评价基于TCP的个案全病程管理教学模式的效果。调查结果显示，75%以上的护生认同该教学模式有良好的教学效果；80%以上的护生认同该教学模式能够增强自主学习积极性；76%以上的护生认同能够提升团队合作意识；多数护生认为此教学模式能够提高自己的情感交流和沟通技巧，见表1。以上数据表明，大部分护生对于此种教学方法持肯定态度。

表1 护生对教学效果的评价[n（%）]

4.2 带教教师对教学效果的评价

对带教教师进行的问卷调查表明，带教教师认为基于TCP的个案全病程管理教学模式对自身更具挑战性，在指导实习护生完成全病程管理的过程中，真正起到了教学相长的作用，提高了自身医、教、研能力。

5 全病程管理中实行TCP教学模式的优势和不足

5.1 优势

首先，使护生全程参与患者入院护理—手术护理—出院健康指导—延续护理整个过程，使护生系统、全面参与神经外科收治护理患者的整个流程，帮助护生更好地完成由学习型思维向服务型思维的转化，从而完成由实习护生向护士的转化，使他们更快适应实际临床环境，缩短从基础到临床的过渡时间。

其次，通过个案全病程管理，使护生全程参与患者的护理，真正做到以人为本，体现护理的仁爱精神。护生能够真正接触患者，培养与患者沟通、交流的能力，培养为患者服务的意识，培养护生的奉献精神。

再次，护生全面参与患者的整个诊治护理过程，通过主动分析思考患者在诊断与治疗各个环节中现存或潜在的身体、心理问题及康复需求，对于疾病的了解更加系统、全面、深刻，为全面提高临床护理工作能力打下基础。在个案全病程管理过程中，通过健康评估，针对个体患者的问题，查阅文献，与小组同学和教师讨论，在学习讨论的同时能够帮助护生巩固知识，完善知识结构。

最后，护生在个案全病程管理过程中，能够有更多的机会与患者、患者家属、上级医生及相关科室部门工作人员沟通，既增强了沟通能力及团队合作精神，又有利于建立良好的护患关系。

5.2 不足

该教学法对护生的素质和能力要求较高，而对于教师来说，需要事先经过系统培训，掌握相关教学模式的使用方法，具备高度概括总结及领导组织管理能力。只有教师与护生良好配合，才能在教学中顺利使用这种综合教学方法。

6 结语

《护士条例》的出台，在规范医疗机构护理行为的同时，对医学院校护理教育也提出了明确的要求，而《医学教育临床实践管理暂行规定》的颁布，更加速了临床实习教学改革的步伐。为提高护理本科护生临床实习教学效果与质量，在有限的时间内完成临床基本护理技能培训及基本教学任务，改革临床实习教学，在护生实习阶段采用个案全病程管理，实行TCP教学，打破了传统教学方式的局限，加强了护生的临床、科研、教学能力及独立思考问题、解决问题能力的培养，具有以团队协作为基础、以问题为导向、以护生为中心、以教师为引导的特点，注重培养护生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力，使其从一名护生转变为一名优秀的临床护士。