基于微课的情景模拟教学模式在腰椎穿刺术实践教学中的应用

翟志永，郭 阳

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110022）

临床医学是一门实践性很强的学科，除了要求具有扎实的理论基础，还必须具有较强的临床实践能力。临床思维和临床动手能力的培养是实习的重点内容，而腰椎穿刺术是神经内科应用非常普遍的辅助检查，对于疾病的诊断有重要价值。目前国内各大院校将允许反复操作的穿刺模拟人引入穿刺术教学中，但由于欠缺真实的现场情景，学生缺乏学习兴趣和自主学习能力。教师急需尝试应用新型教学模式，更大程度地调动学生的积极性。

微课（Micro Learning Resource）是指以短小精悍的微视频为主要载体，教师在教学过程中围绕某一知识点或教学重点、难点而设计开发的一种情景化、支持多种学习方式的新型网络课程资源[1]。医学模拟教学是指利用模拟技术创设出模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教育方法[2]。教师可利用有限的时间进行混合式教学，以提高学生的思维能力。将微课结合情景模拟教学模式应用于腰椎穿刺术的实践教学中，能有效提高教学效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2013级七年制临床医学专业8个班级学生共168人为研究对象，以班为单位分成实验组（88人）和对照组（80人）。两组学生年龄、性别、入学成绩比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。实验组采用基于微课的情景模拟教学模式，对照组采用传统教学模式。培训教师均由神经内科具有高年资住院医师及以上职称的临床教师担任。培训前教师集体备课，统一教学方法和内容。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统教学模式，带教教师在课堂讲授腰椎穿刺术的基本知识，讲解演示腰椎穿刺术操作要领及注意事项，再组织学生分组练习，教师指导及纠错。

1.2.2 实验组 采用微课结合情景模拟教学模式，将腰椎穿刺术操作录制成微视频，并将相关理论内容及注意事项制作成PPT，提前3天统一上传至学生微信群。学生课前自行观看微视频，了解相关内容及具体操作流程。可反复多次学习视频内容，直到彻底理解掌握为止。有疑问也可以随时在微信群提出，教师随时予以解答，或自行查阅相关资料解决。微课内容尽量简明扼要，直观、形象而生动，避免过于复杂使学生难于理解或占用学生过多时间。（1）模拟场景设置。模拟场景需要营造仿真实现场氛围，配有“门诊”“急诊”或“住院”标识贴，住院模拟人佩戴腕带。根据需要配置屏风等设备。高仿真模拟人适当着装，根据病例特点以多种体位放置于检查床上。（2）设计情景模拟案例。教师以临床真实病例为背景，体现病例的生动性，结合病例核查患者行腰椎穿刺术的适应证及禁忌证。情景举例：男性患者，40岁，持续头痛2小时来诊。患者2小时前抬家具时突然出现剧烈头痛，伴有恶心呕吐，伴有视物双影。症状持续不缓解，不伴有发热等其他症状。查体可见右侧动眼神经麻痹表现，眼底检查可见视乳头轻度水肿，血液化验检查正常。立即完善头颅CT检查，未见明显异常。结合患者病情，考虑蛛网膜下腔出血可能性大，目前头颅CT阴性，急需进一步行腰椎穿刺术明确诊断。（3）腰椎穿刺术操作的情景模拟。由1名术者和1名助手完成腰椎穿刺术，另由1名学生替代模拟人与医师进行交流。对整个操作过程的要求体现如下几个方面：①步骤完整；②顺序正确；③操作规范；④无菌操作；⑤与患者的沟通和交流；⑥团队合作的默契度；⑦体现人文关怀；⑧操作时间的把握。

在演练过程中及结束时设置突发情况，如穿刺针没拿住掉到地上、放液时脑脊液线样喷出、穿刺后患者头痛等。由小组成员处理，锻炼学生的临床思维能力、紧急应变能力和灵活运用能力。教师对演练中存在的问题进行指导，小组成员互换角色练习。

1.2.3 评价方法（1）理论和技能操作成绩。采用传统试卷对两组进行知识点理论测试，包括腰椎穿刺术理论、操作要点、注意事项等。题型包括单选题、填空题及简答题，满分100分。技能操作考核标准参照《全国高等医学院校大学生临床技能竞赛细则》，满分100分。

（2）评判性思维能力测评。采用改良的评判性思维能力测量表（CTDI-CV），该量表包括：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度，每个维度包括10个条目。量表总分最低为70分，最高为420分，分数越高表示评判性思维能力越强。

（3）问卷评价教学效果。问卷包括提高学习兴趣、提高学习效率、提高自主学习能力、提高临床思维能力、提高团队协作能力5个条目，每条目有很满意、比较满意、一般和较差4个选项，很满意与比较满意的人数之和为满意人数。

1.3 统计学分析

采用SAS 9.1软件，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以例数及百分数表示，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的理论和技能操作成绩比较

实验组学生的理论成绩和技能操作成绩均显著高于对照组（P＜0.01），见表 1。

表1 实验组和对照组学生的理论和技能操作成绩比较（x±s，分）

2.2 两组学生评判性思维能力比较

实验组学生的评判性思维能力总分及各维度得分均显著高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 实验组和对照组学生的评判性思维能力得分比较（x±s，分）

2.3 两组学生对教学效果的满意度比较

实验组对教学效果5个方面的满意度显著高于对照组（P＜0.05）。微课基础上的情景模拟教学模式在提高学习兴趣、提高学习效率、提高自主学习能力、提高临床思维能力、提高团队协作能力5个方面均表现出较高的教学满意度，见表3。

表3 实验组和对照组学生对教学效果的满意度比较[n（%）]

3 讨论

神经病学实践教学的考核标准仍以理论教学内容为主，考核过程不能充分体现学生的实践教学内容，如学生对疾病的分析思路、与患者有效沟通、实际解决临床中遇到的问题等。如何在现有的医学教育教学体系的基础上与时俱进，不断创新、改革和发展，是教师需要认真思考和研究的重要课题。目前我国学生因原有的医学知识储备不足，自主学习能力较差，习惯于被动接收所教授的内容[3]。在面对学生自主学习能力欠缺的情况下，教师急需尝试应用新型教学模式，调动学生学习的积极性。

神经科腰椎穿刺术的实践教学同时要求学生具备神经科临床思维和临床动手能力。本研究采用微课结合情景模拟的教学模式，既提高了学生关于腰椎穿刺术的理论和技能操作能力，又显著提高了学生的批判性思维能力，提高了教学效果和满意度。总结起来，基于微课的情景模拟教学模式具有以下优势：（1）微课教学契合了网络时代追求高效与便捷的趋势，为学习者提供了更具针对性、互动性的自助式学习，培养和引导学生提高自主学习能力，促进教育与现代信息技术的深度融合[4]，大大提高了学生的学习效率。（2）情景模拟教学中生动的情景提高了学生的感性认识和学习兴趣，激发了学生的学习动机[5]。（3）提高了学生的临床思维能力和解决问题的能力。从微课的理论学习到情景模拟的实践操作，环环相扣，引发思考，使学生自己发现问题、分析问题并有效解决问题。操作过程中的不确定因素也大大提高了学生的临床应变能力。（4）提高了团队协作能力。腰椎穿刺术的操作和临床实际相结合，需要术者和助手的默契配合和鼓励支持才能完成，使学生在自我调适和互相磨合过程中取得进步。（5）情景模拟教学模式也强调与患者之间的沟通交流以及人文关怀，通过与患者的交流，使学生对医生角色有更深的理解[6]。（6）从微课到情景模拟教学不只是简单的教学方法的累加，而是一种师生共同积极参与的对知识认识、理解、实践、批判性思维、掌握的新型教学模式[7]。

随着信息技术的发展，应用创新型教学模式来提高医疗人才的能力和素质越来越紧迫。然而教师常常只注重微课或情景模拟的形式，未来对微课及情景模拟教学质性研究的深度还有待提高[8]。