健脾益肾汤辅助微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合疗效及对炎症细胞因子的影响

杜 兵

(湖北省荣军医院，湖北 武汉 430000)

胫骨中下段骨折是胫骨常见骨折类型之一，术后不愈合比例接近30%[1]；患者表现为术后6个月仍未实现骨性愈合，压痛和骨折间隙持续存在，且断端出现萎缩、硬化表现。已有研究显示，胫骨中下段骨折不愈合与解剖结构特殊、手术方式及全身异常炎症反应关系密切[2]。目前对于胫骨中下段骨折不愈合患者西医多通过手术植骨、补钙及促钙磷吸收等进行对症干预，但仍存在效果差、胫骨短缩明显等问题[3]。相关研究显示，中医药辅助治疗骨折不愈合可增加骨折端血供，刺激骨质生长因子分泌合成[4]。2015年3月—2017年2月，笔者观察了健脾益肾汤辅助微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合疗效及对炎症细胞因子的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的胫骨中下段骨折不愈合患者90例，均符合《骨科临床疗效评价标准》[5]西医和《中医病证诊断疗效标准》[6]中医诊断标准，年龄18～65岁，术后6个月影像学检查可见骨折间隙存在且合并断端萎缩硬化，方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意；排除入组前4周应用相关中药制剂者，合并严重神经血管损伤及软组织缺损者，病理骨折者，全身严重感染者，激素长期应用者，恶性肿瘤者，免疫系统疾病者，精神系统疾病者，研究药物过敏者，肝肾功能不全者及妊娠哺乳期女性。将患者随机分为2组：对照组45例，男25例，女20例；年龄29～64(40.81±5.50)岁；病程6～9(7.81±1.50)个月；骨折类型：短斜形骨折3例，长斜形骨折20例，粉碎骨折22例。观察组45例，男27例，女18例；年龄27～65(40.94±5.55)岁；病程6～10(7.89±1.53)个月；骨折类型：短斜形骨折5例，长斜形骨折19例，粉碎骨折21例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者行微创植骨，即于初次手术切口处暴露骨折端后清除内固定物、断端纤维肉芽、瘢痕及硬化骨质，再行髓腔扩大及髓内钉交锁；在C臂X射线机辅助下植入自体髂骨块，待调整满意后于近端锁进交锁髓内钉钉尾，逐层关闭切口，最后以小夹板固定骨折端；同时给予碳酸钙(南昌市飞弘药业有限公司生产，国药准字H36021869)口服，500 mg/次，2次/d。观察组在对照组治疗基础上给予健脾益肾汤治疗，组方：熟地黄20 g、淫羊藿15 g、山药15 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、山萸肉15 g、川芎15 g、当归15 g、枸杞子15 g、补骨脂15 g、黄精15 g、党参15 g、甘草10 g，每天1剂，早晚分服。2组用药时间均为3个月。

1.3观察指标 ①记录2组患者肿胀、淤斑消失时间及骨折愈合时间，计算平均值。②分别于治疗前及治疗1个月、3个月采用VAS评分进行疼痛程度评价，分值越高提示疼痛越严重[7]。③治疗前后依据《骨科临床疗效评价标准》[5]对骨痂形成量、骨痂密度、骨痂边缘形态及骨折断端边缘形态情况进行评分。④分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测CRP、IL-6及TNF-α水平。⑤治疗3个月后评估临床疗效。显效：骨折愈合，胫骨短缩<10 mm，且关节功能恢复至正常水平75%以上；有效：胫骨短缩10～20 mm，且关节功能恢复至正常水平50%～75%；无效：未达上述标准[7]。

1.4统计学方法 选择SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组肿胀、淤斑消失时间及骨折愈合时间比较观察组肿胀、淤斑消失时间及骨折愈合时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床症状消失时间和骨折愈合时间比较

2.22组治疗前后疼痛VAS评分比较 2组治疗后1个月和3个月VAS评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分比较分)

2.32组治疗前后骨痂评分比较 2组治疗后骨痂形成量、骨痂密度、骨痂边缘形态及骨折断端边缘形态评分均显著提高(P均<0.05)，且观察组治疗后以上评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后骨痂评分比较分)

2.42组治疗前后炎症细胞因子水平比较 2组治疗后CRP、IL-6及TNF-α水平均显著降低(P均>0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后炎症细胞因子水平比较

2.52组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较

3 讨 论

胫骨中下段骨折多合并肌肉、韧带、肌腱、关节及周围血管神经损伤，可诱发肌肉挛缩、疼痛、运动功能及循环障碍，严重影响日常工作生活，并给家庭及社会带来极大负担。胫骨中下段骨折患者多合并滋养动脉损伤，同时因接近踝关节，周围软组织覆盖薄弱及微循环灌注较少，故较其他类型骨折更易发生愈合缓慢甚至不愈合。流行病学报道显示，5%～15%患者术后易因不愈合而进行再次手术治疗[8]。目前医学界对于骨折不愈合机制尚未彻底阐明，大部分学者认为外力及手术创伤所致全身炎症细胞因子异常释放在其病情进展过程中发挥着关键作用[9]，其中CRP水平与机体炎症反应程度间相关性已被广泛认可；IL-6是一类主要由单核细胞和巨噬细胞合成分泌的炎性细胞因子，可在炎症早期出现显著升高[10]；而TNF-α则能够发挥高效促炎活性和免疫功能调节作用，能够有效扩张外周血管，提高血管通透性，并可加重CRP、IL-6等对于机体炎性损伤程度[11]。

西医治疗胫骨中下段骨折不愈合尚无特效治疗手段，多在交锁髓内钉+植骨基础上给予钙剂补充治疗，可在保证骨折端良好对位固定同时，有效刺激骨折端骨痂形成及生长，提高骨质愈合能力，但不能有效增加骨折端血流灌注水平及减轻机体炎症反应[12]。祖国传统医学将骨折愈合延迟归于“肾虚骨痿”范畴，认为骨髓充实及持续濡养是骨折愈合基础[13]；《素问》曰：“骨为髓之府，髓为骨之充”；肾精盈亏与骨髓充实、骨骼生长密切相关；创伤性骨折手术患者因肾精亏虚，可使充髓及生骨受阻；而持续失血可进一步损耗精气，筋骨失之濡养则骨折不愈合[14]。故中医治疗胫骨中下段骨折不愈合当以益肾生髓、养血壮骨及健脾化瘀为主。本研究所用健脾益肾汤组方中熟地黄益肾填精，淫羊藿补肾壮阳，山药益气补中，牡丹皮散结祛瘀，茯苓利水渗湿，山萸肉滋肾益肝，川芎祛瘀活血，当归养血生血、枸杞子滋阴补肾，补骨脂补肾强筋，黄精养阴益气，党参大补元气，甘草调和诸药，诸药合用共奏滋肾阴、生髓血及健脾气之功效。现代药理学研究证实，熟地黄提取物能够加快骨痂中矿物质沉积进程，上调成骨细胞活性，缩短骨成型所需时间[15]；当归可促进骨折部位成骨细胞功能恢复，改善骨折端血液微循环状态，降低炎症细胞因子水平[16]；川芎则具有降低骨折部位组织水肿程度，减轻局部炎性细胞浸润及激活幼稚骨细胞分化等作用[17]。

本研究结果显示，观察组肿胀、淤斑消失时间及骨折愈合时间均显著短于对照组，总有效率显著高于对照组；2组治疗1个月和3个月后VAS评分及治疗3个月后CRP、IL-6、TNF-α水平均显著降低，骨痂形成量、骨痂密度、骨痂边缘形态及骨折断端边缘形态评分均显著提高，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组。提示健脾益肾汤辅助微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合可有效促进骨折愈合，加快骨痂形成进程，并有助于减轻机体炎症反应。