化瘀通腑中药治疗骨创伤合并感染疗效及对SIRS/CARS平衡的影响

张浩跃

(解放军第266医院，河北 承德 067000)

骨创伤患者因机体遭受损伤可出现防御性应激反应，多表现为全身异常炎症反应状态，如持续进展导致炎症反应不受自身控制，可最终形成全身炎症反应综合征(SIRS)/代偿性抗炎反应综合征(CARS)[1]。另外骨创伤患者因机体免疫系统功能下降，更易在病原体侵袭下发生感染，存在炎症和抗炎反应共同发生现象，这被认为是导致多器官功能障碍综合征(MODS)发生关键原因。流行病学报道显示，骨创伤合并感染患者MODS继发率为50%～55%，而总体病死率更接近14%[2]。目前西医治疗骨创伤合并感染尚无特效治疗手段，多通过应用广谱抗生素以延缓病情进展，但病死率仍居高不下[3]。近年来研究证实，中医药辅助治疗骨创伤合并感染可在促进体温复常同时，有效控制机体异常炎症反应状态，调节机体免疫系统功能，同时其与西药联合应用还具有一定增效作用，并逐渐成为临床治疗重要候选方案之一[4]。2014年2月—2016年2月笔者观察了化瘀通腑中药治疗骨创伤合并感染疗效及对SIRS/CARS平衡的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治骨创伤合并感染患者70例，均符合《实用骨科学》[5]西医和《中药新药临床研究指导原则》[6]中医诊断标准，年龄18～65岁；排除入组前4周服用研究相关药物者，活动性出血无法控制者，急腹症者，合并内脏损伤者，血液系统疾病者，恶性肿瘤者，心脑功能障碍者，精神系统疾病疾病者及临床资料不全者。将患者随机分为2组：对照组35例，男20例，女15例；年龄33～65(42.75±5.30)岁；APACHEⅡ评分22～26(24.20±1.89)分；ISS评分18～32(23.89±5.23)分。观察组35例，男23例，女12例；年龄35～63(42.61±5.26)岁；APACHEⅡ评分22～27(24.32±1.93)分；ISS评分16～32(23.56±5.17)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予西医对症干预治疗:①抗感染,给予头孢哌酮-舒巴坦(广东博洲药业有限公司生产，国药准字H20057645，规格1 g)静脉滴注，3 g/次，3次/d；②降温；③肠黏膜保护，给予蒙脱石散(四川维奥制药有限公司生产，国药准字H20093601，规格3 g)口服，3 g/次，3次/d；④纠正水电解质平衡紊乱；⑤营养支持；⑥负压封闭引流。观察组则在此基础上加用化瘀通腑中药治疗，组方：黄芪20 g、瓜蒌20 g、枳壳15 g、当归15 g、生地15 g、生大黄10 g、桃仁10 g、莱菔子10 g、杏仁10 g、厚朴10 g、炙甘草8 g，每天1剂，早晚分服。2组治疗时间均为14 d。

1.3观察指标 采用全自动生化分析仪检测2组患者治疗前后炎性细胞因子TNF-α、IL-6及IL-10水平，采用全自动流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平，统计2组临床疗效和并发症发生情况。

1.4疗效评定标准[7]显效：症状体征明显减轻或基本消失；有效：症状体征有所减轻；无效：未达上述标准。

2 结 果

2.12组治疗前后炎性细胞因子水平比较 2组治疗后TNF-α、IL-6及IL-10水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较

2.22组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 2组治疗后CD4+和CD4+/CD8+水平均显著提高(P均<0.05)，CD8+水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组近期疗效比较 观察组近期治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

表3 2组近期疗效比较

2.42组并发症发生率比较 观察组发生褥疮1例(2.86%)；对照组发生褥疮1例(2.86%)，下肢深静脉血栓1例(2.86%)，SIRS/MODS 1例(2.86%)。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

合并严重创伤特别是继发感染者极易出现全身性异常炎症反应；而骨创伤患者因高龄、合并基础疾病多及多器官功能减退等因素影响，机体对于创伤应激能力下降[8]；而在手术导致明显疼痛、紧张焦虑情绪及麻醉药物应用等诱发下，患者还易出现血压升高、心肌代谢负荷加重、胰岛素分泌量不足及免疫系统功能降低等[9]；此外骨创伤患者术后多需较长时间静卧休息且难以自主翻身，这进一步增加继发肺部和泌尿系统感染发生风险，以上因素均是导致SIRS/CARS发生关键始动因素之一，严重者甚至出现MODS和多器官功能衰竭[10]。

已有研究显示，严重骨创伤早期患者即可出现肠道缺血-再灌注损伤，引起肠道黏膜屏障功能降低，快速出现肠道菌群移位，进而序贯合成多量炎性递质，最终诱发机体瀑布式炎症反应发生，加重全身炎症反应[11]；同时炎症吞噬细胞功能激活还可进一步导致补体系统亢进分泌，对血管内皮及器官实质细胞功能产生进行性损伤，而这是引起血管局部微循环灌注不良和器官损伤加重的主要原因[12]。近年来报道显示，全身异常炎症反应还能够加速免疫细胞凋亡，引起免疫功能调节紊乱[13]。目前多个临床诊疗指南认为，对于骨创伤合并感染患者应给予积极有效肠黏膜屏障功能修复干预和抗生素抗感染，但常规对症干预后SIRS、CARS及MODS继发率仍未见明显降低，而且个体间疗效差异明显[14]。

祖国传统医学并无骨创伤合并感染记载，主要根据患者病理生理学改变进行辨证施治；该病治疗参考肺与大肠相合、腑通方顺及宣降以用理论，当应用通脏腑、祛瘀浊之方剂[15]。本研究所用化瘀通腑中药组方中黄芪益气健脾，瓜蒌宽胸理气，枳壳破气化痰，当归养血活血，生地滋阴凉血，生大黄泻下消积，桃仁散瘀活血，莱菔子降气导滞，杏仁宣肺降气，厚朴行气燥湿，而炙甘草则调和诸药以共奏泻下解毒、宣降散结及清润脏腑之功效。现代药理学研究证实，大黄可有效加快肠道蠕动速率，促进粪便、气体及内毒素排除，增加肠黏膜微循环血流灌注量，拮抗肠道内细菌和毒素移位，并有助于降低炎症递质释放量和脂质过氧化反应水平[16]；瓜蒌能够提高成熟T淋巴细胞比例，增强机体细胞免疫功能，抑制局部炎症反应水平[17]；枳壳可有效降低肠道炎性递质释放水平，改善机体细胞和体液免疫功能[18]；黄芪已被证实能够提高机体对于胰岛素敏感性，提高氧自由基清除水平，拮抗炎性细胞因子合成[19]；而当归和红花所具有功效抗凝、抗炎、抑菌、调节血液流变学指标及多脏器保护效应亦被广泛认可[20-21]。

本研究结果显示2组治疗后TNF-α、IL-6、IL-10及CD8+均显著降低，CD4+和CD4+/CD8+水平均显著提高，且观察组治疗后以上指标均显著优于对照组；观察组近期治疗总有效率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组。提示化瘀通腑中药治疗骨创伤合并感染可有效促进生命体征恢复，减轻机体炎症反应，改善免疫系统功能，且可减少相关并发症。