止血带不同充气间断时间对全膝关节置换术后患者下肢深静脉血栓及凝血功能的影响

李 超

(青海大学附属医院关节外科，西宁 80001)

导致膝关节退行性变的原因包括骨性关节炎、类风湿性关节炎等，全膝关节置换术是治疗晚期膝关节功能障碍的惟一方法，全膝关节置换术有助于恢复患者关节功能[1-2]。由于膝关节手术时间长、周围血管丰富，止血带是保障手术安全进行、维持患者生命体征的重要手段[3-4]。止血带过度使用可能导致止血带伤、术后疼痛感觉障碍、凝血功能异常、下肢深静脉血栓形成，因此如何减少止血带造成的各种临床并发症，降低不良反应发生率是当前研究的热点[5]。本研究对比不同止血带运用方法对患者静脉血栓、凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2017年3月在本院行全膝关节置换术的90例患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者知情同意，年龄大于50岁；(2)依从性好，能完成随访；(3)有全膝关节置换术的指征，同意行手术。排除标准：(1)合并严重慢性系统性疾病患者，包括高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病等患者，结核及类风湿性关节炎活动期患者；(2)精神异常者、孕妇、哺乳者；(3)恶性肿瘤患者或其他脏器功能障碍患者；(4)自身免疫系统疾病等可能影响患者血清凝血功能的疾病患者；(5)合并其他导致关节功能障碍疾病的患者；(6)服用药物导致凝血功能异常的患者；(7)术前合并深静脉血栓的患者。90例患者中男、女各45例，平均年龄(67.5±6.8)岁、平均BMI为(23.5±1.8)kg/m2；所有患者均行膝关节磁共振成像(MRI)证实膝关节功能障碍，所有假体均购自上海晟实医疗器械科技有限公司。将患者分为A、B、C 3组，各30例。3组患者性别、年龄、BMI、关节功能、术前疼痛视觉模拟评分(VAS)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1气压止血带使用方法 (1)确定充气时间和压力并选择合适的袖带和衬垫：根据患者年龄、肢体粗细选择合适的止血带、袖带及衬垫，厂家配套的成人袖带宽8～12 cm；止血带、衬垫捆扎上中1/3处，接头朝上，连接导线，扣好卡扣，再把上下长出部分返折，压力设置为收缩压乘以2，时间为50 min；(2)气压止血带放气方法：手术过程中气压止血以倒计时显示，剩余10 min时，仪器自动报警，时间到则停止泵气，A、B、C组分别间隔10、15、20 min再按照原来的压力再次泵气；所有患者术后均采用镇痛泵进行自我控制镇痛。

1.2.2观察指标 (1)一般情况：记录各组患者手术时间、术中出血量、手术期间低血压次数，其中低血压的诊断以收缩压下降30 mm Hg诊断。(2)凝血功能比较：术后1 d采用全血胶乳法SimpliRed检测血浆纤维蛋白原(Fbg)、D-二聚体水平；采用试管法检测患者凝血功能，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。(3)下肢深静脉血栓情况：采用彩色多普勒声像仪(LGIQ9)对双下肢深静脉进行血管超声检测，由两名超声科医生进行独立诊断，当患者诊断结果出现差异，则由第3名医师进行诊断，对于存在肺动脉栓塞高危风险及临床症状的患者定期行肺动脉CT血管造影(CTA)排除肺栓塞。

2 结 果

2.1各组术中出血量、手术时间及术中低血压次数比较 A、B组患者术中出血量、手术时间、术中低血压次数均明显低于C组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B两组上述各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组术中出血量、手术时间及术中低血压次数比较

a:P<0.05，与C组比较

2.2各组患者凝血功能指标及D-二聚体水平比较 3组患者术前PT、APTT、TT及D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组PT、APTT、TT均无明显变化(P>0.05)，A组患者D-二聚体水平高于B组与C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者凝血功能指标及D-二聚体水平比较

a:P<0.05，与A组术后比较

2.3各组患者深静脉血栓发生情况比较 B组患者肺动脉血栓、纯小腿肌间静脉血栓、腘静脉与股静脉血栓、纯腘静脉血栓、纯股静脉血栓的发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；与C组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者深静脉血栓发生情况比较[n%)]

a:P<0.05，与A组比较

3 讨 论

全膝关节置换术是治疗终末期膝关节功能障碍的主要方法，目前已广泛运用[6]。膝关节功能障碍严重影响患者的生活质量，进行全膝关节置换术有助于促进患者关节功能恢复[7-9]。膝关节置换手术创伤大、术中出血较多，止血带止血是保障手术顺利进行的必备条件[10]。

气压止血带被广泛运用于前壁、手腕、膝关节、小腿、足踝部手术中，气压止血能最大程度地减少创面出血，有助于保持切口视野清晰，利于术中操作[11-13]。气压止血带充气、放气对机体心率及血压影响较大，止血时间过长容易诱发下肢缺血、缺氧，血管内皮损伤，下肢深静脉血栓形成及凝血功能紊乱[14-15]。本研究探讨全膝关节置换术中止血带不同充气间断时间对患者下肢静脉血栓的影响， 结果发现C组患者出血量明显高于A、B，且A、B组组间无明显差异，可见间隔15 min再充气，并不会加重术中出血，影响手术视野及生命体征。进一步分析各组患者术中低血压次数，结果提示C组患者低血压次数明显高于A、B两组，但A、B两组组间无明显差异。提示C组放松时间过长，容易诱发低血压，且出血量大，手术时间明显延长，这可能是由于出血量大容易影响术中视野，使手术操作难度加大。

下肢深静脉血栓的形成与手术创伤、术中出血诱发血管内皮损伤、凝血功能紊乱密切相关。本研究显示，3组患者PT、APTT无明显差异，但A组患者D-二聚体水平明显升高，这可能是由于A组止血时间延长，诱发凝血功能紊乱所致。进一步分析各组患者各部位深静脉血栓的发生率，结果发现A组患者深静脉血栓的发生率更高，提示充气间断时间短容易诱发下肢静脉损伤，促进深静脉血栓形成。

综上所述，膝关节置换术是治疗终末期膝关节疾病的主要手术方法，止血带的运用有助于保障术中视野清晰，放气后15 min再充气有助于减少术中出血，降低下肢深静脉血栓的发生率，值得临床关注。