腹腔镜探查术在外科急腹症的诊断与治疗中的应用研究

余强

（河南省信阳市中心医院 普通外科，河南 信阳 464000）

急腹症是指患者腹腔内或盆腔内脏器官因发生急性炎症性、破裂穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起的，以急性腹部疼痛为主要临床症状的一组疾病的总称，其中主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。由于外科急腹症的病种繁多，临床表现复杂多样，往往病情危急且进展迅速，临床上时常难以在手术前做出明确诊断，其传统的处理方法是根据手术前的初步判断切开患者腹部进行探查（即剖腹探查术），明确诊断后，再根据探查情况进行相应的手术治疗，其缺点是创口大、恢复慢且具有很大的盲目性[1]。近些年来，随着腹腔镜器械和技术的发展、完善和成熟，腹腔镜探查术在外科急腹症的诊断和治疗中也得到广泛的应用，更因其微创、安全的特有优势，并能对某些病因不明的外科急腹症进行探查以明确诊断而受到临床外科医生的欢迎。本院2013 年7月‐2017年7月共对147例外科急腹症患者实施腹腔镜探查术，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组病例的选择标准如下：①以急性腹部疼痛为主，或者伴有恶心、呕吐、腹胀及发热等症状，同时具有不同程度的腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张的腹膜炎体征，临床判定为需要手术处理的外科急腹症患者；②无严重的心脏、肾脏或者肺部疾病，无中、晚期妊娠，能耐受全身麻醉及人工气腹的患者；③患者的生命体征及血流动力学稳定，无明确手术禁忌证。本组共147例患者，其中男68例，女79例；年龄16～71岁（平均52.6 岁）。所有患者入院时均常规进行急诊血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶及凝血功能等血液化验，进行急诊腹部B超、X线片或腹部CT扫描等相关检查，然后根据患者临床表现及辅助检查结果作出术前初步诊断，并给予补液、抗炎等对症支持治疗，同时积极做好拟急诊腹腔镜探查的术前准备工作。本组147例外科急腹症患者中，术前初步诊断为急性阑尾炎87例，胃十二指肠穿孔31例，小肠扭转2例，自发性结肠破裂2 例，以上病例均经腹腔镜探查术明确术后诊断与术前诊断一致；术前诊断腹痛原因不明的21例患者经腹腔镜探查术后16例明确诊断为急性阑尾炎，3 例为盆腔脓肿破裂，1例为回盲部肿瘤性病变，1 例为阑尾肿瘤；2例术前初步诊断为胃十二指肠穿孔者腹腔镜探查术中明确诊断为坏疽穿孔性阑尾炎1例，自发性结肠破裂1例；2例术前初步诊断为急性化脓性阑尾炎者腹腔镜探查术中明确诊断为十二指肠穿孔1例，回肠末段憩室炎1例，见表1。

表1 腹腔镜探查手术前后诊断对比 例

1.2 手术方法

符合上述病例选择标准并经患者本人和家属同意实施腹腔镜探查术的147例外科急腹症患者，均在经气管插管全身麻醉下，于脐部下缘作一长约10 mm横弧形皮肤切口，穿刺置入10 mm套管做为观察孔，充入二氧化碳（CO2）气体建立气腹并维持压力于10～12 mmHg，再根据腹腔镜下探查所见的病灶部位和病变性质，选择腹壁适合位置分别作小皮肤切口再置入2～4个5～12 mm套管做为操作孔以便于病变手术操作，然后根据术中诊断及病灶具体情况腹腔镜下继续完成相应手术或中转为开腹手术，具体情况如下：①急性阑尾炎104 例均在腹腔镜下顺利完成阑尾切除术，手术时间 20～70 min（平均 45 min）；术后 24～48 h开始进食，术后住院时间3～7 d（平均4.8 d）。② 胃十二指肠穿孔32例，4号丝线间断全层缝合胃/十二指肠穿孔处3针，大网膜覆盖后再次结扎固定，然后用生理盐水反复冲洗腹腔至清澈，吸净冲洗液，于小网膜孔处及盆腔底部分别放置腹腔引流管各一根，分别经右侧腹壁戳孔引出体外。手术时间60～110 min（平均95.2 min），术后住院时间5～12 d（平均7.3 d）。③其余病例分别为：小肠扭转2例，自发性乙状结肠破裂3例，盆腔脓肿破裂3例，回盲部肿瘤1例，阑尾肿瘤1例，回肠末段憩室炎1例，均根据腹腔镜下探查所见的病变情况及其所在位置选择适宜的腹壁切口，中转开腹顺利完成相应手术。

2 结果

本组147例外科急腹症患者均经腹腔镜探查术明确诊断，诊断准确率100%，其中21例术前不能明确诊断的患者实施腹腔镜探查术后均得以明确诊断，另有4例术前诊断与术后诊断不一致，术前误诊率为3.17%。其中136例在腹腔镜下顺利完成相应手术，手术成功率92.52%，无切口感染等术后并发症发生；11例经腹腔镜探查术明确诊断后中转为开腹手术，明确病变部位和性质，利于手术切口的选择，减少切口感染几率，减轻患者的创伤和痛苦。本组147例患者中，仅2例中转开腹手术患者因腹腔和切口污染严重发生切口感染，经局部处理后愈合，痊愈出院，无严重并发症发生，无死亡病例，效果满意，见表2。

表2 腹腔镜探查手术情况 例

3 讨论

外科急腹症是普通外科临床常见的疾病，因其具有起病急骤、病因复杂多样及病情发展迅速等特点，导致相当一部分病例术前无法确定诊断，甚至可能导致误诊，延误治疗，后果严重。传统情况下，部分外科急腹症患者在术前因现有检查手段不能明确诊断时，临床医生往往被迫选择剖腹探查手术来明确诊断或同时进行相应的手术治疗，但传统的剖腹探查手术具有较大的创伤性和不确定性。据报道，具有腹膜炎体征的患者剖腹探查阴性率较高，且易出现腹部切口感染、肠粘连等术后并发症，给患者带来较大的痛苦，甚至导致病情进一步加重[2]。

近些年来，随着腹腔镜器械和技术的发展、完善和成熟，腹腔镜探查术在外科急腹症的诊断和治疗中也得到临床广泛的应用。2013年7 月‐2017年7月本院顺利完成147例外科急腹症患者的腹腔镜探查术，术后明确诊断率100%，其中21例术前不能明确诊断的患者实施腹腔镜探查术后均得以明确诊断，另有4例患者因病史描述欠清晰及腹膜炎体征弥漫，医生过于依赖辅助检查结果，导致术前诊断与术后诊断不一致，术前误诊率为3.17%。其中136例进一步在腹腔镜下顺利完成相应的手术，手术成功率92.52%，术后无切口感染等并发症，与历史文献报道相近[3-4]；11例经腹腔镜探查术明确诊断后中转为开腹手术，明确病变部位和性质，利于手术切口的选择，降低患者的医源性创伤，减少术后切口感染等并发症的发生率，减轻患者的痛苦，加速患者的术后康复。本组147例患者中，仅2例中转开腹手术患者因腹腔和切口污染严重发生切口感染，经局部处理后愈合，痊愈出院，无严重并发症发生，无死亡病例，效果满意。总结笔者本组经验并综合历史文献资料[5-7]，与传统的剖腹探查手术相比较，腹腔镜探查术在外科急腹症的诊断和治疗过程中具有以下几个方面的优点：①几乎所有的常见外科急腹症病例均可在腹腔镜探查术中明确诊断，明确病变的性质和部位，最大限度地避免剖腹探查的盲目性；②腹腔镜探查术应用于外科急腹症中，在明确疾病诊断的同时，可以继续进一步完成腹腔镜下阑尾切除术、胃十二指肠穿孔修补术等手术，从而避免不必要的较大切口的剖腹手术；③腹腔镜探查术的手术视野更加开阔，更有利于整个腹腔的探查，可以最大限度地避免病灶的遗漏；④另外，腹腔镜探查术还可以很容易发现如闭孔疝、隐匿性腹股沟疝等病变，并在腹腔镜下实施相应的处理[8]；⑤患者的创伤小，恢复快，可以显著缩短患者的平均住院时间，减轻患者的痛苦；⑥因腹腔镜探查术创口小、腹腔干扰程度低，可以有效地降低术后切口感染、肠粘连等并发症的发生率[9]。笔者体会是：对于符合上述标准的外科急腹症患者，尤其是原发病灶部位不明的广泛腹膜炎患者，应积极考虑实施腹腔镜探查术，术中先于脐部下缘作观察孔，置入腹腔镜初步判断原发病灶的部位、病变性质以及是否需要中转开腹手术，这样有利于操作孔或中转开腹手术切口位置的选择，可以有效地减少患者的创伤和术后切口并发症的发生，利于患者的术后顺利恢复。

综上所述，腹腔镜探查术具有诊断准确、微创、安全、术后恢复快及并发症发生率低等特点。尤其是在临床表现不典型、术前诊断不明确的外科急腹症的诊断与治疗方面，具有重要的临床应用价值，疗效安全可靠，值得临床应用和推广。