腹腔镜联合胆道镜保胆取石术在胆囊结石治疗中的应用效果观察

田所礼

（河南省洛阳中信中心医院 普外科，河南 洛阳 471003）

胆囊结石是一种常见的普外科疾病，早期具有较强的隐匿性，多于后期出现发热、胸背部持续性胀痛以及黄疸等症状，严重影响患者生活质量[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准，可有效改善患者病情；但其术后腹胀、腹泻等并发症发生率较高，还可诱发胆总管代偿性扩张及结肠癌，严重影响患者预后，故寻找一种更为安全有效的方式治疗胆囊结石显得尤为重要[2-3]。基于此，此研究对本院92例胆囊结石患者进行研究，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术在胆囊结石治疗的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月‐2016年9月在本院就诊的92例胆囊结石患者纳入研究，按随机数表法将其分为对照组和观察组。纳入标准：①经超声检查为胆囊结石，且胆囊大小、形态正常，胆囊壁厚度不超过0.3 cm者；②胆囊浓缩及收缩功能良好，脂餐后胆囊体积变化不低于30%者；③胆囊结石直径≤3 cm，且结石数量≤3个。排除标准：①严重器质性疾病等相关手术禁忌证者；②凝血功能障碍者；③肝功能损伤者；④出现急性炎症、胆管结石及上腹部手术史者。对照组患者46例，男19例，女27例；年龄20～56岁，中位年龄38 岁；病程2个月～3年（2.07±0.45）年；多发结石25例，单发结石21例。观察组患者46例，男18例，女28例；年龄20～57岁，中位年龄39岁；病程2个月～3年（2.02±0.43）年；多发结石26例，单发结石20例。此研究已获得本院伦理委员会审核通过，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行腹腔镜胆囊切除术，具体为：术前均做好各项检查及准备，对患者全身麻醉后，取头高脚低侧卧位，建立气腹于肚脐孔处，之后使用腹腔镜探查腹腔，将5 mm Trocar分别插于剑突下和右侧肋缘，对胆囊外形、胆总管解剖、胆囊三角及胆囊与周围组织粘连情况进行探查；选用无损伤抓钳将胆囊底部提起，使胆囊充分暴露，确定胆囊三角区域，使用钛夹夹闭并离断游离后的胆囊动脉及胆囊管，分离胆囊床，然后完整剥离胆囊，并使用电棒涂抹的方式对胆囊创面实施止血，之后将胆囊从腹腔取出；将腹腔内积液及二氧化碳气体充分吸净，冲洗腹腔，无胆漏及活动性出血后将腹腔关闭。

观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，具体为：术前均做好各项检查及准备，对患者行气管插管全身麻醉，取稍左倾仰卧位，维持头高脚低，先做弧形切口于脐缘，之后将10 mm Trocar插入，行人工气腹建立，腹腔镜置入后对腹腔进行探查，并将5 mm Trocar分别插于剑突下和右侧肋缘，对胆囊外形、胆总管解剖、胆囊三角及胆囊与周围组织粘连情况进行探查；使用无损伤抓钳钳夹胆囊底部，使其暴露，使用电钩将胆囊底部无血管区全层切开，并根据术前超声检查胆囊大小确定切口大小，使用吸引器将胆囊内胆汁吸净，将胆道镜置入剑突下Trocar位置对胆囊内结石情况进行观察，并使用取石网篮将胆囊内结石取净；经胆道镜检查显示已取净结石，且没有结石存在于胆囊壁间，有通畅的胆汁流入胆囊管开口处后，退出胆道镜；使用4-0号可吸收线在腹腔镜下对胆囊底部切口行两层连续缝合；冲洗腹腔并将腹腔内二氧化碳气体及积液吸净，将1根负压引流管留置，未出现活动性出血及胆漏后将腹腔关闭。

1.3 评价指标

①术中、术后相关指标：统计两组取石成功率，并记录两组手术时间、术中出血量、术后通气时间和住院时间；于术后24 h采用疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale,NRS）评估患者术后疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛[4]。②胆囊收缩功能及胆囊壁厚度：分别于术前1 d及术后1个月对观察组行彩色多普勒超声检查，记录患者胆囊收缩功能及胆囊壁厚度。③并发症发生情况及复发情况：统计术后并发症（腹胀、腹泻、反流性食管炎以及消化不良）发生情况，并于术后1年采用彩色多普勒超声检查进行复诊，若发现结石则表示复发。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后相关指标比较

观察组患者取石成功率为95.65%（44/46），略高于对照组患者的93.48%（43/46）（χ2=0.000，P =0.646）；两组患者手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组患者（P ＜0.05）；观察组患者术后24 h疼痛数字评定量表（NRS）评分低于对照组患者（P ＜0.05）；观察组患者术后通气时间短于对照组患者（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术中、术后相关指标比较（±s）

表1 两组术中、术后相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 术后通气时间/h 术后24 hNRS评分/分 住院时间/d对照组 46 39.67±13.21 8.74±4.31 24.17±4.23 3.42±0.93 7.19±2.46观察组 46 41.34±12.87 6.32±3.06 15.27±2.56 2.21±0.73 7.68±1.45 t值 0.614 3.105 12.041 6.941 1.164 P值 0.541 0.003 0.000 0.000 0.248

2.2 观察组患者术前、术后胆囊收缩功能及胆囊壁厚度比较

观察组患者术后1个月胆囊收缩功能为（48.93±5.16）%， 明显高于术前1d的（34.84±5.23）%（t =13.007，P =0.000）； 观察组患者术后1个月胆囊壁厚度为（1.96±0.37）mm，明显薄于术前1 d的（3.27±0.36）mm（t =17.211，P =0.000）。

2.3 两组患者并发症发生情况及复发情况比较

观察组患者术后1年结石复发率为2.17%（1/46），略低于对照组患者4.35%（2/46）（χ2=0.000，P =0.557）；观察组患者并发症发生率为4.35%（2/46），明显低于对照组患者的26.09%（12/46）（P ＜0.05）。见表 2。

表2 两组并发症发生情况比较例

3 讨论

胆囊结石属于一种胆囊良性疾病，临床上多采用胆囊切除术进行治疗，可在一定程度上改善患者病情。但随着研究不断深入发现胆囊是存储和释放胆汁的重要器官，且其储存的胆汁含有多种消化酶，可促进食物消化加快，调节胆道压力，不可轻易切除，故取石术在临床治疗胆囊结石中得以实施，加之腹腔镜及胆道镜的使用可进一步提高治疗效果[5]。

本研究结果显示，观察组取石成功率、手术时间及住院时间与对照组比较均无明显差异，而观察组术中出血量、术后通气时间及术后24 h NRS评分均少于对照组；以上结果说明腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可有效减少术后出血量，减轻术后疼痛程度，促进患者恢复。腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜联合胆道镜保胆取石术均属于微创手术，均具有创伤小、术后恢复快等特点。但腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的手术视野更为宽广，可在不取出胆囊的情况下完成各项操作，避免损伤周围组织，进而有效减少术中出血量，缩短术后通气时间[6]。本研究结果显示，观察组术后1个月胆囊收缩功能明显高于术前1 d，且观察组术后1个月胆囊壁厚度薄于术前1 d；证实腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可有效保留患者胆囊功能，促进患者康复。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可保留胆囊，较好地松解胆囊周围粘连情况，并有效保护胆囊收缩功能。本研究结果显示，观察组术后1年结石复发率与对照组比较无明显差异，而观察组并发症发生率明显低于对照组；表明腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可提高治疗安全性，改善患者预后。有关研究表明，胆囊具有调节胆道压力、分泌黏液等作用，还存在一定程度的免疫功能，抑制肠道致病菌生长，进而有效改善胆道系统环境[7]。因此，腹腔镜胆囊切除术后造成胆汁储备浓缩功能丧失，促使大量稀薄胆汁排出，增加反流入胃的风险性，引发多种并发症。而腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可保留胆囊相关功能，维持胆道结构的完整性，可正常地进行胆汁浓缩、存储及排泄，进而有效减少并发症的发生[8-9]。

虽然腹腔镜联合胆道镜取石术具有较好的效果，但仍应掌握以下适应证：①重要脏器无严重疾病、无凝血系统疾病；②未出现中隔胆囊、双腔胆囊等胆囊畸形情况；③术前经影像学确诊无胆囊恶变，且收缩功能良好，收缩率应＞30%。同时，该术式不适用于胆囊瓷化、胆囊萎缩等已无功能、胆囊壁增厚明显或高度怀疑胆囊癌者[10]。

综上所述，在胆囊结石患者治疗中行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术效果显著，可有效减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，恢复胆囊功能，有效改善患者预后。