耳内镜下与耳科显微镜下鼓膜修补术临床应用对比研究

邵玉玺，姜春丽，滕清晓

（河南宏力医院 耳鼻咽喉科，河南 长垣 453400）

鼓膜是一种半透明状薄膜，呈椭圆形，其作用在于分隔中耳腔与外耳道，阻止细菌、异物等经外耳道进入中耳腔，同时可增益传入的声波，弥补传入时声音的衰减[1]。鼓膜穿孔是由急性中耳炎或外伤所致，可引起耳部疼痛、液体流出、听力减退及耳鸣等症状，严重影响患者听力水平及日常生活。鼓膜修补术是鼓膜穿孔唯一的治疗方法，既往临床多应用耳科显微镜下鼓膜修补术，可取得较好的疗效。但有文献报道其存在术中创面较大、术野暴露时间长及术前准备繁琐等问题[2]。同时，近年来不断有研究显示耳内镜下鼓膜修补术具有操作简单、时间短及出血少等优势，且可获得与耳科显微镜手术相近的成功率。本研究即对耳内镜下与耳科显微镜下鼓膜修补术临床应用价值展开对比研究，以期指导日后鼓膜穿孔的治疗，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月‐2017年6月本院收治的鼓膜穿孔患者90例，根据不同治疗方式将所有患者随机分为两组，其中耳内镜组38例，男22例，女16例；年龄15～45岁，平均（28.64±3.72）岁。显微镜组52例，男29例，女23例；年龄16～47岁，平均（29.05±3.85）岁。统计比较两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

①纳入标准：入选患者均主诉耳内反复流脓，听力减退，鼓膜紧张部中央性或边缘性穿孔，大小不一，中耳干燥＞1个月；患耳鼓室黏膜湿润，鼓室内可见少量鳞状上皮，手术可完全清除；咽鼓管功能良好[3]。②排除标准：由外耳道皮肤红肿、糜烂及耳廓畸形等因素引起的听力下降；听力完全丧失，重度感音神经性聋；合并突发性耳聋、分泌性中耳炎及梅尼埃病等其他耳科疾病；伴有高血压、糖尿病、凝血功能异常及免疫功能缺陷等疾病[4]。本研究经患者及其家属知情同意。

1.3 方法

1.3.1 显微镜组 全身麻醉（全麻）满意后，采取耳后与耳道四壁浸润麻醉。采取M.portmann之耳后上切口，将皮肤、皮下至皮质骨表面依次切开，同术野向上对颞肌筋膜进行分离，显露后切取适当筋膜，修整后将其晾干待用。将外耳道皮片分离，其范围包括颞线至乙状窦投影区前缘，使外耳道前上棘显露，将耳道皮片修薄，放置牵开器，磨除鼓鳞裂骨质突出部分，去除穿孔边缘硬化环及内侧面距边缘约2 mm的黏膜，制备移植床，经显微镜下观察鼓环、听小骨，将备用颞肌筋膜（内置法）贴覆于残存鼓膜，筋膜掀起后将明胶海绵填塞于鼓室内，待筋膜复位，再次塞入明胶海绵。于术腔内填入碘仿砂条，将切口缝合并敷上无菌敷料、加压包扎。

1.3.2 耳内镜组 全麻满意后，采取外耳道与耳屏前浸润麻醉。切开耳廓上方颞区，做3 cm横行切口，留取颞肌膜待用。将切口间断缝合。经耳内镜检查鼓膜，距鼓环外8 mm处做弧形切口，将皮肤切开至皮质骨表面，鼓膜边缘剥离后形成创面，促使鼓环显露，制备移植床，将留取的颞肌筋膜内置法贴覆于残留鼓膜，余下步骤同显微镜 组。

1.4 评价指标

比较两组手术情况，包括术中出血量、手术时间、住院时间及术后疼痛评分，其疼痛评分采用视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale,VAS）进行评估，0分表示无痛、1～3分表示轻微疼痛、4～6分提示中度疼痛、7～10分提示重度疼痛[5]。术后3个月复查患者纯音听阈恢复效果，同时观察鼓膜形态及血运情况，评估鼓膜愈合效果；对比两组手术疗效，显效：鼓膜穿孔完全愈合，听力提高幅度＞15dB；有效：鼓膜穿孔显著减小，听力提高幅度＜15dB；无效：鼓膜穿孔未明显缩小或修补失败，听力未得到提高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验 ；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

耳内镜组术中出血量、手术时间及疼痛评分均明显少于显微镜组，纯音听阈明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术疗效比较

两组手术疗效相近，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 2。

2.3 两组鼓膜穿孔愈合率比较

术后3个月，内镜组鼓膜完全恢复36例，2例因继发感染而再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率为94.74%（36/38）；显微镜组鼓膜完全恢复47例，3 例因长时间穿孔，经治疗鼓膜穿孔缩小，2例继发感染，再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率为90.38%（47/52）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 术中出血量/ml 手术时间/min 疼痛评分/分 纯音听阈/dB显微镜组 52 20.13±4.54 105.62±7.25 4.08±0.63 28.42±1.87耳内镜组 38 6.42±1.25 52.84±4.63 2.17±0.59 23.16±1.58 t值 18.096 39.362 14.588 14.052 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术疗效比较例（%）

3 讨论

鼓膜穿孔多因慢性中耳炎、挖耳不慎、外伤及巨大声音等因素所致，主要症状为听力降低、耳鸣、耳痛及耳自觉阻塞感。目前，临床治疗鼓膜穿孔的唯一方法为鼓膜修补术，常见的有夹层法、内植法及外植法，其中内植法是公认为技术相对成熟的一种方式[6]，但由于修补部位较深，术野狭小，因而手术需在特殊设备的辅助下进行。

早在2002年国内就有关于使用内镜进行鼓膜修补术并取得成功的案例报道。查阅相关的国内外文献显示显微镜下鼓膜修补术是开展多年的手术方式，且已在临床取得一定疗效。但受骨部与软骨部相交处、外耳道峡两处生理狭窄的影响，显微镜光源往往无法将所有的鼓膜穿孔边缘覆盖，术后常常需对镜头焦距与方向进行不断的调节，以期观察穿孔边缘[7]。另外，部分患者还存在鼓膜前下方穿孔或外耳道狭窄，需切开耳后或耳内以将耳道扩大而开展手术，但此法明显延长手术时间，增加术中出血量，并导致患者痛苦增加[8]。因此，如何选取合适的鼓膜修补术辅助设备成为临床关注的重点之一。近年来视频显示系统与内镜技术的快速发展，使内镜系统逐步应用于耳鼻咽喉手术中，耳内镜下鼓膜修补术亦逐渐于临床展开。近几年国内外对内镜下鼓膜修补的研究越来越多，Harugop等[9]在对比内镜下鼓膜修补及显微镜下鼓膜修补的优缺点时发现两种方法虽各有利弊，但就术后美观学上及术后患者恢复情况来讲，内镜下手术更具优势。本次研究也旨在进一步探讨两种方法进行鼓膜修补手术的应用价值。本次研究发现，耳内镜组与显微镜组手术疗效相近，但耳内镜组术中出血量等手术情况均明显优于显微镜组，提示耳内镜下鼓膜修补术在取得与显微镜手术相近疗效的同时，能够显著改善手术情况，减轻患者痛苦，有助于加快患者恢复进程。考虑耳内镜手术的优势如下：①图像清晰、分辨率高，且具有放大功能，能够将图像放大至3～5倍。② 微创，可避免术中多做切口，通过对镜柄焦距进行调节即可获得清晰的术野；针对鼓膜穿孔前下方边缘患者，可避免两处生理性狭窄的影响[10]。③耳内镜实施操作时能够紧贴鼓膜表面，实现更加精细、准确的操作。特别是于鼓膜穿孔上剔除上皮、形成移植床过程中，确认贴补物放置位置时具有显著优势[11]。但耳内镜手术亦有其局限性，如镜头前端易被水蒙蔽或组织碎片、血液等蒙蔽，继而对成像造成影响；手术需单手持镜操作，因镜头自身占据一定空间，遇外耳道狭窄时可导致术野更为狭小，手术难度更大，缺乏立体感等。

综上所述，耳内镜下鼓膜修补术可达到与耳科显微镜下相近的效果，同时可明显减少术中出血量，减轻术后疼痛，提高患者生活质量。