连续性肾脏替代治疗在ICU重症合并多器官功能障碍中的临床应用

冯清洲，刘晅，黄建鑫

（深圳市第七人民医院 ICU，广东 深圳 518081）

多器官功能障碍综合征在受到严重创伤、感染或在大手术治疗过程中易出现，最先受到损伤的是肺，依次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统，具有继发性、进行性和顺序性等特点[1-2]。治疗上，连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT） 和间断性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）疗法均为有效的治疗方案，但是，不同学者和临床医生报道的治疗效果尚未达成共识[3-4]。为此，本文则针对CRRT与常规的IHD疗法对多器官功能障碍患者的临床效果进行了对比分析与研究，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月‐2017年6月本院重症监护室（intensive care unit,ICU）重症合并多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）患者100例为研究对象，将其随机分为试验组和对照组。纳入标准：出现3个或3个以上器官衰竭者；精神正常者；无严重心脑血管病历史者。试验组患者50例，男24例，女26 例；年龄48～67岁，中位年龄55.78岁；心率89～129（120.01±11.34） 次 / min； 血 压 48～116（55.65±5.67）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。对照组患者50例，男25例，女25例；年龄 51～77岁，中位 年龄 56.45 岁；心率 88～117（114.77±12.44） 次 / min； 血 压 49～118（55.65±7.44）mmHg。本研究经患者或者其家属知情同意，且经医院伦理委员会批准实施；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用间歇性血液透析（IHD）治疗方案，为患者进行血液透析，4～5 h/次，同时将速度控制在250～350 ml/min，每次进行透析的间距为1 d。试验组采用CRRT治疗方案，为患者进行持续静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）治疗术[4]，也就是持续不断的进行静脉血液滤过疗法，具体为：建立良好的静脉通路-下肢左股静脉（双腔导管），通过使用血浆分离器，将血浆以150 ml/min的速度进行分离，同时，将置换血浆的时间控制在30～120 min；采用常规的方式输入置换液，以4～6 L/h的速度输入患者体内，并确保患者的输入量为45～55 L/d；血液流速控制在180～220 ml/ min即可，尤其注意在使用脱水剂后患者的血钾浓度，及时为患者补充10%的氯化钾（KCl），以维持患者的电解质以及酸碱平衡；笔者选用肝素作为抗凝剂，初次给予量为0.3～0.5 mg/kg。

1.3 观察指标

血流动力学监测选择左侧桡动脉进行穿刺，监测平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）的同时监测患者的心率（heart rate,HR）、心脏指数（cardiac index,CI）数值；并记录两组患者治疗30 d后的死亡情况[5-6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组计量资料采用方差分析；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学监测情况比较

治疗前，两组患者MAP、HR和CI水平比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；治疗2周后，试验组患者MAP、HR和CI水平均显著优于对照组患者（P ＜0.05）；两组患者治疗2周后MAP、HR和CI水平均显著优于同组患者治疗前（P ＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者血流动力学监测情况比较（±s）

表1 两组患者血流动力学监测情况比较（±s）

注：1）与同组患者治疗前比较，P ＜0.05；2）与对照组患者治疗2周后比较，P ＜0.05。

组别 例数 HR/min MAP/mmHg CI/[L/(min·m2)]治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后对照组 50 114.77±12.44 95.33±10.661） 55.65±7.44 61.22±6.551） 3.77±0.66 4.77±1.331）试验组 50 120.01±11.34 85.77±9.471）2） 55.65±5.67 66.76±7.221）2） 3.65±0.70 5.01±0.881）2）

2.2 两组患者3 0 d死亡情况比较

试验组患者治疗30 d后死亡率为38%（19/50），明显低于对照组患者的70%（35/50）；两组患者治疗30 d后死亡率比较差异有统计学意义（χ2=10.306，P =0.001）。

3 讨论

MODS是多器官功能障碍综合征的英文缩写，于1992年被正式命名，该疾病指的是机体在同一时间出现两个甚至两个以上的器官或是系统不同程度的衰竭（功能不全）[7-8]。MODS往往是机体在受到了极大的创伤或获得极为严重的感染后引起的。由于MODS的发病机制尚不明确，有研究指出该病由许多种致病因素引起机体发生全身的无法控制的炎症反应所致，到目前为止，临床上对于该疾病的治疗技术还不完善[9-10]。由于CRRT可以过滤体内的炎症介质，临床上通常将该种治疗技术用于MODS的治疗中。

多器官功能障碍综合征病情恶劣、发病迅速且病死率很高（高达56%～78%）[11]。临床研究表明造成MODS死亡的原因为：不能及时纠正和控制微循环病变，重要的发病基础以血管渗出和微血管栓塞，最终结果便是微循环紊乱，极易造成死亡；严重感染不能有效控制，进一步恶化；不能及时纠正高分解代谢，造成机体各部分处于紊乱、失控的状态[12-14]。治疗MODS最为重要的环节便是控制过度的炎症反应，改善组织器官和代谢的微循环。CRRT因为其具有血流动力学稳定、溶质清除率高、补充液体和胃肠外营养不受限制以及清除炎症介质和细胞因子等特点，应用范围已扩展至各种常见的危重疾病的救治中[15]。例如急性肾损伤少尿期或急性损伤伴MODS、慢性肾衰竭伴尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定、严重体液潴留、容量负荷的心力衰竭、急性肺水肿、严重的电解质紊乱以及全身的炎症反应等。但是若患者有严重的低血压、凝血功能障碍或严重活动性出血的症状时应谨慎使用[12]。而CRRT是在间歇性血液透析疗法（IHD）的基础上发展而来的，是医学事业向前发展的具体表现，它可以通过连续的循序渐进的方式进行脱水，这样就有利于保证血容量始终处于平稳状态，从而维持血流动力学处于稳定状态。通过该种方式可以避免患者组织器官发生缺血-再灌注损伤，这也是间歇性血液透析疗法的不足之处。

本研究结果显示，试验组采用CRRT治疗2 周后血液动力学监测出的数值较为稳定，MAP上升较为明显，与对照组的IHD疗法相比较高；HR的数值有明显的下降趋势，并较对照组低；试验组采用CRRT治疗30 d后死亡率明显低于采用IHD疗法的对照组。

综上所述，对ICU重症合并MODS患者使用CRRT疗法有利于维持患者血流动力学处于稳定状态，并为患者争取更多的治疗时间，促进患者疾病的康复，值得临床上进行深入的研究和应用。