多种指标在新生儿重症感染早期诊断中的临床意义

陆文峰，张 洁，方成志

（武汉大学人民医院儿科，湖北 武汉 430060）

新生儿具有免疫功能极不完善、症状缺乏特异性、并发症后遗症多等特征，易发生多种疾病，尤其是重症感染性疾病。随着医学的飞速发展和抗菌药物的广泛使用，感染性疾病已逐年减少，但重症感染的发病率和病死率仍居新生儿期疾病的首位。有文献报道，发展中国家新生儿重症感染的病死率可高达30%～50%，成为新生儿生命健康的巨大威胁[1]。另有文献报道，炎症标志物中白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞比例（neutrophil ratio，NEUT%）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）等具有检测迅速、敏感性高的优点，临床应用非常广泛，均可作为感染的早期诊断指标[2]。血小板（platelet，PLT）减少对于新生儿重症感染的早期诊断也有一定意义[3]。为此，本研究拟分析上述指标在早期诊断新生儿重症感染中的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年1—12月武汉大学人民医院新生儿监护病房住院患儿158例，其中重症感染组53例，包括新生儿败血症32例、感染性休克9例、化脓性脑膜炎8例、坏死性小肠结肠炎4例；局部感染组46例，包括脓疱疮3例、脐炎4例、肠炎12例、普通呼吸道感染27例；非感染组59例，包括围产期窒息22例、黄疸24例、贫血7例、 营养不良2例、 先天畸形3例、紫癜1例。上述病例均符合临床诊断标准，并有相应的影像学及实验室检查资料证实。

158例患儿中男92例（58.2%），女66例（41.8%）；剖宫产104例（65.8%），顺产54例（34.2%）。3组之间性别、分娩方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。重症感染组平均胎龄32.92周，平均出生体重1.83 kg，平均住院时间26.89 d；局部感染组平均胎龄37.43周，平均出生体重2.87 kg，平均住院时间9.28 d；非感染组平均胎龄38.32周，平均出生体重3.09 kg，平均住院时间5.31 d。重症感染组更多见早产儿及低出生体重儿（F值分别为39.86、44.68，P＜0.05），其他2个组胎龄、出生体重差异均无统计学意义（P＞0.05），住院时间与疾病严重程度相关（F=29.62，P＜0.05）。

1.2 方法

采集所有患儿入院后24 h内、使用抗菌药物治疗前的静脉血。WBC、NEUT%和PLT采用XE-2100全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测。CRP采用i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪（韩国Boditech MED公司）及配套试剂（免疫荧光法）检测。PCT采用PCT-Q检测卡（德国B.R.A.H.M.S公司）及配套试剂（酶联免疫荧光法）测定。SAA采用Qpad/U-touch金标数码定量分析仪（上海奥普生物医药有限公司）及配套试剂（胶体金法）检测。严格按仪器和试剂盒说明书进行操作。

WBC、NEUT%和PLT参考区间及阳性界值根据文献[4]确定。CRP、PCT和SAA的参考区间分别为0～8 mg/L、0～0.5 ng/mL、0～10 mg/L，以≥参考区间上限为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，组间比较采用方差分析及q检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标诊断新生儿重症感染的价值。

2 结果

2.1 3组之间各项指标阳性率的比较

重症感染组、局部感染组及非感染组之间WBC、PCT、SAA阳性率差异均有统计学意义（P＜0.05）。重症感染组和局部感染组NEUT%、PLT阳性率明显高于非感染组（P＜0.05），而重症感染组与局部感染组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；重症感染组CRP阳性率明显高于局部感染组和非感染组（P＜0.05），而局部感染组与非感染组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组之间各指标检测结果的比较

重症感染组、局部感染组及非感染组之间PCT、SAA水平差异均有统计学意义（P ＜0.05）。重症感染组PLT、CRP水平明显高于局部感染组和非感染组（P＜0.05），而局部感染组与非感染组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。局部感染组WBC水平高于重症感染组和非感染组（P＜0.05），而重症感染组与非感染组间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组之间NEUT%差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 重症感染组、局部感染组与非感染组各项指标阳性率的比较 [例（%）]

2.3 各项指标诊断新生儿重症感染的ROC曲线分析

表2 3组各指标检测结果的比较

ROC曲线分析显示，PCT、CRP 诊断新生儿重症感染有较高的价值，曲线下面积（area under curve，AUC）[95%可信区间（confidence interval，CI）]分别为0.92（0.86～0.98）、0.91（0.85～0.97）；SAA、PLT有一定的价值，AUC（95%CI）分别为0.85（0.77～0.93）、0.79（0.70～0.88）；WBC、NEUT%的价值较低，AUC（95%CI）分别为0.63（0.51～0.74）、0.55（0.44～0.67）。见图1。

3 讨论

图1 各项指标诊断新生儿重症感染的ROC曲线

感染一直是新生儿重症监护病房常见病、危重病之一。新生儿重症感染的高发生率、高病死率成为临床不得不面对的重大问题。

新生儿免疫功能极不完善，感染症状缺乏特异性且并发症多。重症感染者早期诊断困难，容易被误诊，若不及时处理，可能会很快进展为感染性休克、多脏器功能障碍甚至死亡。《新生儿败血症诊疗方案》指出，新生儿重症感染的临床表现早期以非特异性症状为主，如发现新生儿病例，尤其存在极低出生体重、早产、羊膜早破＞12～24 h、窒息、侵袭性操作等高危因素者，出现反应低下、黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克及呼吸暂停、腹胀等症状时应高度怀疑重症感染，并尽早予以抗感染等治疗[5]。救治新生儿重症感染，每提前1 h，死亡风险将减低10%，而6 h之内的早期治疗更是将存活率提高了30%以上[6]。

随着新生儿专科的不断发展，新生儿感染救治率的不断提高，临床积累了相当丰富的经验，用于判断新生儿感染的多种检验指标得到了广泛应用。临床上，对血常规（WBC、NEUT%和PLT）、PCT、CRP、hs-CRP和SAA等感染指标的应用愈加广泛，但这些指标对于新生儿重症感染早期诊断的应用价值不尽相同。本研究通过对上述指标的水平及阳性率进行比较，结果表明WBC、NEUT%、PLT、PCT、CRP、SAA对于早期诊断新生儿重症感染均有意义。WBC、PCT、SAA阳性率在重症感染组、局部感染组及非感染组间差异有统计学意义（P＜0.05），PCT、SAA水平在3组之间差异亦有统计学意义（P＜0.05），表明其可用于判断新生儿感染程度。ROC曲线分析显示，PCT、CRP诊断新生儿重症感染的准确性最高。另外，PLT水平升高对诊断新生儿重症感染有意义，但其水平对于鉴别局部感染与非感染意义不大，CRP的意义与PCT相似。NEUT%对于评判新生儿感染严重程度的意义不大。结合相关文献分析原因，WBC、NEUT%及PLT在新生儿感染病例中可能显著升高，也可能明显降低，正常基数值也较宽，其水平波动大且易受诸多因素的影响， 所以血常规敏感性较差，对诊断新生儿感染有明显的局限性，可能需连续多次检测才有意义[7]；CRP水平的升高可见于多种非感染性疾病，同时由于新生儿期免疫系统及肝脏发育不完善，易受多因素影响，所以CRP水平单独升高对诊断新生儿感染的特异性相对不足[8]。

PCT、CRP、SAA对感染或炎症具有相对较高的敏感性和特异性，是用于诊断新生儿感染及指导临床使用抗菌药物相对可靠的指标。在正常状态下，PCT是甲状腺C细胞产生的一种蛋白质，在严重感染时甲状腺外组织也会大量产生PCT。PCT一般于感染后2 h开始升高，24 h达高峰，其对感染的早期诊断敏感性高于CRP，一般将0.5 ng/mL作为判断新生儿感染的临界值[9]。CRP产生于肝脏，在炎症等应激状态下于6 h内迅速升高，约48 h达峰值，因此CRP水平可反映炎症反应程度，诊断临界值一般取8 mg/L，对感染有较好的诊断价值，但其特异性较差，可能会给临床判断带来一定的影响[10]。SAA在机体发生炎症时会迅速升高，常在12 h内达峰值，其半衰期很短，炎症得到控制后会很快降至正常。SAA对于新生儿感染性疾病的诊断具有重要的指导意义，临床上一般将10 mg/L作为判断新生儿感染的临界值[11]。更有意义的是，PCT、CRP、SAA等感染指标检测费用均相对低廉且检验结果易获得，临床应用价值颇高。

早期诊断、判断严重程度及早期治疗对于新生儿重症感染的救治意义重大。血常规、PCT、CRP、SAA等对于早期诊断新生儿重症感染均有一定的指导意义，联合应用多项感染指标能提高诊断的敏感性与特异性[2]，其中PCT、SAA对判断新生儿感染的严重程度有较大的临床意义。因此，对于存在多种危险因素的新生儿应监测并认真分析上述指标，以指导重症感染新生儿的早期诊断和积极救治。