左肝蒂阻断左半肝切除术在肝内胆管结石中应用临床观察

吴忠寅， 丁 锐

合肥市第一人民医院 肝胆血管外科，安徽 合肥 230061

肝内胆管结石为常见的胆管结石类型，是良性胆道疾病病死的主要诱因之一[1]。目前，肝内胆管结石治疗以手术为主，旨在尽可能的取净结石，解除狭窄及梗阻，清除肝内感染性病灶，促进胆汁排出[2-4]。区域血流阻断术在腹腔镜肝切除术中不断发展，但其操作难度较大，出血风险较高，临床对其疗效及安全性尚存争议[5]。本研究旨在探讨左肝蒂阻断左半肝切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年6月至2016年1月收治的行腹腔镜左肝蒂阻断左半肝切除术治疗的36例肝内胆管结石患者为研究对象。其中，男性16例，女性20例；年龄40～71岁，平均(57.40±7.81)岁；平均病程(4.31±0.85)年；合并冠心病5例，糖尿病6例，高血压8例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入及排除标准参考文献[6]。纳入标准：(1)伴反复黄疸、上腹部疼痛及发热等症状，并经胆道X线、超声、CT、胆道镜等检查确诊为肝内胆管结石；(2)结石位于左半肝，伴萎缩及纤维化；(3)伴胆总管结石，且胆总管直径≥8 mm；(4)无上腹部手术史；(5)肝功能A级；(6)心肺功能无异常。排除标准：(1)明显门脉高压症、肝硬化及肝门部胆管狭窄；(2)癌变、出血倾向；(3)腹腔镜禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前均予以常规检查，明确结石分布情况。积极处理肝功能异常及胆道感染，并处理合并症。术前1 d给予流质饮食，实施清洁灌肠，术前放置胃管。

1.3.2 手术方法 患者仰卧分腿位，气管插管全身麻醉，于术区常规消毒、铺巾。于脐下缘取10 mm切口，创建二氧化碳气腹，控制气腹压为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺10 mm Trocar为观察孔，并取4个操作孔。穿刺孔完成后全面探查腹腔状态，确保穿刺点下方无肠管受损及出血后更改体位为截石位。解剖胆囊三角，将胆囊管及胆囊动脉依次游离并结扎，于胆囊处将胆囊管切除，显露胆总管。取超声刀离断肝圆韧带，游离镰状韧带，离断肝胃韧带。超声刀解剖肝十二指肠韧带，显露肝十二指肠韧带前层腹膜及肝方叶连接处；于肝门板上方显露部分前腹膜，用吸引器及超声刀实施钝性分离，降低肝门板；在其左侧动脉搏动处以分离钳及超声刀进行分离，将左侧肝蒂游离、解剖，显露左肝动脉，将其远端闭合并离断。推开左肝管，在左肝动脉后方于肝方向分离左静脉分支，夹闭后离断。取超声刀游离左三角韧带及左冠状韧带，分离左肝静脉，夹闭后离断。取电凝钩于缺血分界线偏左1 cm规划预切线，打开肝包膜，取超声刀将肝组织离断，切除左半肝，放置于标本袋中。取胆道镜探查并取出胆总管结石，充分止血，缝合胆总管切面，将T管注水并查看肝断面、胆囊床及胆总管是否渗漏，放置可吸收止血纱布，于肝断面及温室孔放置腹腔引流管。

1.3.3 术后处理 患者术后均留置胃管常规减压待胃肠功能恢复，并给予禁食水、营养支持、肝功能保护、水电解平衡、预防性抗感染等治疗。腹腔引流管引流液<20 ml、无血性胆汁样、颜色清亮时拔除。指导患者术后2周间断夹闭或抬高T管，3周后无结石残留时拔除。

1.4 观察指标 记录患者手术情况、并发症发生情况及随访情况，比较术前、术后1 d及7 d肝功能。患者均进行12～24个月随访，记录复发情况。

2 结果

2.1 手术情况 患者手术均成功，无中转开腹手术。本组患者手术时间(275.41±40.91)min，术中出血量(221.65±31.84)ml，术后排气时间(23.19±3.26)h，术后住院时间(10.37±1.80)d，住院费用(41 289.50±2 510.77)元。

2.2 手术前、后肝功能比较 术后1 d及术后7 d谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素水平均较治疗前升高，且术后1 d高于术后7 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d及术后7 d白蛋白水平均较治疗前降低，且术后1 d低于术后7 d，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后肝功能比较

注：与术前比较，①P<0.05；与术后7 d比较，②P<0.05

2.3 随访情况 术后发生胆漏1例、左侧胸腔积液2例，无胰腺炎、出血、胃肠瘘等并发症发生。随访过程中，1例患者复发。

3 讨论

肝内胆管结石发病因素复杂，已证实与胆道蛔虫、胆汁瘀滞及肝内感染等因素有关，多见于左叶[7]。胆管切开取石术可暂时疏通梗阻胆道，控制感染，无法取尽结石。胆肠吻合术无法避免逆行感染，可破坏肠管正常结构及胆汁生理通道，影响肠管蠕动，阻塞胆汁通路。因此，对于符合适应证的患者建议进行肝切除术，去除病灶的同时还能够解除因结石形成的肝内胆管狭窄[8]。

腹腔镜肝切除术理论上优于传统开腹术，腹腔镜下可放大手术视野，气腹压力可降低肝断面肝静脉出血，且在术后疼痛、恢复等方面更具优势[9]。但腹腔镜左半肝切除术操作较为复杂，一定程度增加手术风险。肝血流阻断是肝手术中减少及控制出血的重要方式，良好的血流阻断可降低中转开腹率，增加手术成功率[10]。半肝阻断法可维持健侧肝血供，减轻因肝血流阻断所致的肝动力学改变及缺血再灌注损伤程度，增加肝可耐受阻断时限[11]，但其难度较大，大出血风险较高。左肝蒂阻断的优势在于对切除侧半肝入肝的血流阻断与全肝入肝血流的控制疗效相似，同时，胃肠道血流经对侧肝回流至机体循环，避免内毒素及肠道细菌移位，胃肠道血流瘀滞[12]；此外，还可避免缺血再灌注损伤，且肝门阻断不受时间限制，利于术中精细操作，避免邻近组织意外损伤[13]。

本研究36例患者均手术成功，手术时间及术中出血量与既往开腹肝切除术相似，而术后排气时间、术后住院时间较低[14]，说明腹腔镜左肝蒂阻断左半肝切除术能有效控制术中出血，便于患者更早下床活动，利于肠功能恢复，缩短术后排气时间及住院时间；其住院费用较高，考虑与腹腔镜专用器械费用较高有关。本研究发现，术后1、7 d患者肝功能指标高于术前，白蛋白低于术前，说明左半肝切除术对肝功能有一定影响，但随着时间的延长，肝功能相应恢复。本研究患者术后发生胆漏1例，左侧胸腔积液2例，经对症处理后均治愈。随访后，1例患者出现复发，无患者病死。

综上所述，左肝蒂阻断左半肝切除术治疗肝内胆管结石是安全性可行的，具有创伤小、恢复快等优势，可作为肝内胆管结石的可靠疗法。但本研究样本量有限，仍有待大规模、多中心研究进一步分析及论证。