小切口腔镜辅助甲状腺手术中不同张力操作对上位甲状旁腺血运的影响*

侯迎晨 贺晨宇 贺建业 闫斌斌

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

甲状腺乳头状癌手术中甲状旁腺的保护非常重要且较为困难，甲状旁腺血运保护是其功能保护的关键[1～3]。随着外科手术器械的不断更新以及手术精细化操作理念的推广，保护重要结构的完整性和功能逐渐受到重视。有文献报道[4,5]：喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)因牵拉张力导致的功能受损达到71%，高于热损伤的17%，通过低张力(lower tension,LT)下解剖RLN可降低其功能障碍的发生率。甲状旁腺血运同样受术中牵张和热损伤的影响[6]。文献[2,6,7]报道对甲状旁腺血运改变较多提及当甲状旁腺变暗紫色时建议行自体移植，而对其他外观变化及手术操作对其血运和外观的影响报道较少。我们选择2017年4～11月45例一侧甲状腺腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫术，根据手术中条件采用不同张力下解剖对上位甲状旁腺进行保留，回顾录像资料，观察上位甲状旁腺色泽变化，分析不同张力下操作对甲状旁腺血运的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男13例，女32例。年龄22～74岁，(46.5±12.9)岁。均无与甲状腺相关不适，体检超声检查发现甲状腺占位。术前均由专属检查小组做甲状腺超声检查提示甲状腺占位，恶性可能，病灶最大径0.2～1.0 cm，(0.65±0.23)cm。其中5例外院行穿刺细胞学检查，经我院病理科主任医师会诊确认甲状腺乳头状癌。合并2型糖尿病10例，高血压病9例，冠心病1例，脑梗死1例。术前常规行血常规+血型、尿常规、凝血5项、生化、甲状腺功能和甲状旁腺激素检查，年龄>45岁及有心血管病史者加做超声心动图检查，无手术禁忌证。

病例选择标准：术前诊断T1a期甲状腺乳头状癌，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

手术由同一治疗组完成。全身麻醉，背部垫高，颈部轻度后仰，颈下部弧形小切口(<3.0 cm)入路，行腔镜辅助患侧甲状腺叶及同侧中央区淋巴结整块切除术(minimal invasion video-assistance thyroidectomy，MIVAT)：①直视下胸骨甲状肌浅面建立稳定操作腔隙。②探查甲状腺表面与周围组织关系并离断峡部。③病变腺叶内注射纳米碳染色，对区域淋巴系统染色同时负显影甲状旁腺；分离清除喉前淋巴结并切除甲状腺峡部，送淋巴结及切缘活检。④分离环甲间隙，显露甲状腺上极血管，以超声刀离断。该步骤不游离甲状腺后被膜，不常规显露上位甲状旁腺。⑤分离带状肌与中央区纤维脂肪组织膜性结构，于无名动脉水平显露RLN颈部起始端，由颈部起始端向入喉处(顺行)解剖颈部RLN全程，分离清除中央区淋巴结；RLN入喉处Berry韧带以手术刀片进行锐性分离。⑥于RLN入喉处外上方寻找负显影上位甲状旁腺，其周围组织沿膜性结构(图1中上位甲状旁腺与腺叶之间)做钝性分离，根据视野显露情况在低张力或高张力下完成上位甲状旁腺的原位保留，整块切除患侧甲状腺叶及中央区淋巴结。解剖分离以钝性分离为主，术中主要采用超声刀止血。

1.3 观察指标

在完成患侧甲状腺叶和中央区淋巴结整块切除的前提下，保留上位甲状旁腺及其周围脂肪[3]，手术全程录像，由治疗组成员共同回顾判断解剖上位甲状旁腺过程中的张力及甲状旁腺的血运。

根据解剖甲状旁腺过程中上位甲状旁腺是否与甲状腺之间产生张力分为低张力和高张力。低张力：分离保留上位甲状旁腺及周围脂肪组织时，上位甲状旁腺及其周围组织被推向气管侧，维持在原有位置，与腺体间因器械阻隔无张力产生(图1)；高张力：分离保留上位甲状旁腺及周围脂肪组织时，上位甲状旁腺及其周围组织被器械牵拉与腺体间产生张力(图2)。

参考Sung等[8]报道甲状旁腺血运变化，将正常、有血栓形成和异常的3度分组细化为4度，其中血运正常细分为血运完全正常和轻度充血。甲状旁腺色泽变化分度：Ⅰ度，血运正常，甲状旁腺色泽无明显改变(图3)；Ⅱ度，充血，甲状旁腺部分组织充血，色泽鲜红(图4)；Ⅲ度，甲状旁腺组织淤血，颜色变暗(图5)；Ⅳ度，甲状旁腺无血供，呈暗紫色。

手术安全性指标：手术时间和术中出血量以手术记录为准；切口感染、淋巴漏和声音嘶哑等并发症以术后病程记录和门诊随访为准。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术结果

45例手术均顺利完成，病理诊断均为甲状腺微小乳头状癌，其中Ⅰ期27例，Ⅲ期18例。无切口感染、淋巴漏，无喉返神经离断和术后当日声音嘶哑，1例术后第4天发生声音减低，于术后11天恢复。所有病例门诊随访，至2017年12月均未出现肢端麻木等甲状旁腺功能减退症状。

图1 右侧甲状腺叶(白箭头)向左外侧牵引，上位甲状旁腺(黑箭头)及周围组织在张力较低的条件下完成分离，血运基本正常 图2 上位甲状旁腺(黑箭头)及周围组织在高张力下完成分离，色泽变暗 图3 Ⅰ度：上位甲状旁腺色泽无明显改变，血运良好 图4 Ⅱ度：上位甲状旁腺表面轻度充血 图5 Ⅲ度：上位甲状旁腺色泽略暗

2.2 上位甲状旁腺血运

上位甲状旁腺外观Ⅰ度18例(40%)，Ⅱ度19例(42%)，Ⅲ度8例(18%)，无Ⅳ度。低张力解剖26例，高张力解剖19例。由于都是T1a期乳头状甲状腺癌，肿瘤<1 cm，均行患侧甲状腺叶和中央区淋巴结整块切除，不同张力解剖的手术难易程度一致，术者为同一组，具有可比性。低张力解剖的上位甲状旁腺血运情况好于高张力解剖，但手术时间较长，出血量无显著差异，见表1。

表1 低张力与高张力解剖手术指标比较

3 讨论

甲状腺乳头状癌手术过程中，RLN和甲状旁腺外观和功能的保护对减少术后并发症的发生非常重要。由于甲状旁腺的血运非常脆弱[6]，即使经验丰富的医生也不能避免手术引起的甲状旁腺外观和血运变化，进而影响其功能，术后出现甲状旁腺功能降低。术后甲状旁腺激素检测用于评价手术对甲状旁腺功能的影响，对术中甲状旁腺的保护的作用有限。甲状旁腺的色泽改变与其血运变化有关[8]，间接反映甲状旁腺的受损情况。本文分析手术操作张力高低与上位甲状旁腺色泽变化之间的关系，有利于通过提高手术技巧降低对上位甲状旁腺血运的影响。

3.1 甲状旁腺的解剖

典型甲状旁腺有4枚，多位于颈部两侧对称部位，紧邻甲状腺。上位甲状旁腺的位置相对比较固定，通常位于甲状腺后被膜上2/3水平，喉返神经与甲状腺下动脉交点上约1 cm处，异位上位甲状旁腺发生率<1%；而下位甲状旁腺可以出现在颈部至心包上界这个区域内的任何位置[8]。为减少解剖差异引起的偏倚，本研究仅限于上位甲状旁腺的观察。

因有对侧甲状旁腺存在，单侧甲状腺叶切除很少引起甲状旁腺功能低下[9]。本研究选择单侧病灶作为研究对象，根据术中需要做出操作选择并进行回顾性分析，保障手术的安全性和病人的利益。

3.2 术中甲状旁腺的辨识

甲状旁腺通常为黄褐色，可以与周围淡黄色的淋巴结、脂肪组织、胸腺相鉴别[10]。近来国内广泛采用纳米碳对甲状旁腺的负显像，提高对其的辨识率[7,11]，分辨较困难或误切除后，可以采用术中快速病理证实。

3.3 术中甲状旁腺的保护

文献报道[1,2,6,9]可通过以下方式减少甲状旁腺功能低下的发生：①避免采用全甲状腺切除术；②血管分支近甲状腺被膜结扎；③最好使用放大镜，使用精细的器械完成精细解剖；④严格止血，保持术野组织清晰可辨识；⑤经病理证实的已切除甲状旁腺最好自体移植；⑥当甲状旁腺出现黑色或紫黑色改变时，建议行甲状旁腺自体移植。

术中对甲状旁腺的辨识主要靠肉眼，而周围脂肪组织与其色泽相近且也不被纳米碳染色，容易出现误判。王飞亮等[3]报道：多数甲状旁腺周围存在特异性附着脂肪，甲状旁腺微血管结构隐藏在特异性附着脂肪内，对甲状旁腺具有一定的支持保护作用。但这种作用是否具有普遍性，其机制如何，尚不清楚。

甲状旁腺血运改变对其功能有一定的影响。Sung等[8]报道手术结束时观察到有1枚以上甲状旁腺色泽正常的病例，术后未出现永久性甲状旁腺功能减低；也有文献认为保留甲状旁腺的外观与其功能没有相关性，但保留甲状旁腺周围血管分支(束)对保护甲状旁腺功能有益[6]。本组上位甲状旁腺保留包括周围纤维脂肪组织，26例采用低张力下完成上位甲状旁腺保留，可能有助于其血运保护。

3.4 腔镜辅助技术在甲状腺癌手术中张力牵拉对上位甲状旁腺血运的影响

与常规开放手术相比，MIVAT手术的术野放大显示使甲状旁腺的精细解剖得以轻松完成，多角度视野让术者根据需要选择合适的手术入路，使低张力下完成甲状旁腺周围组织分离，保留甲状旁腺周围血运得以实施。

本研究甲状旁腺外观Ⅰ度(正常)、Ⅱ度(充血)和Ⅲ度(淤血)改变分别为18例(40%)、19例(42%)、8例(18%)，无Ⅳ度改变。全组未出现RLN离断和其他手术并发症，客观上表明不同张力条件下上位甲状旁腺保留的安全性和可行性。

本研究低张力解剖26例，高张力解剖19例。低张力组外观变化明显优于HT组(P=0.004)，但手术时间长于高张力解剖(P=0.000)。两组数据说明了同一个结论：采用维持低张力状态下完成甲状旁腺的解剖，虽然需要较长的手术时间，但有益于降低对甲状旁腺血运的影响。

综上所述，在甲状腺癌手术中进行包括甲状旁腺周围脂肪组织的保留是安全可行的，在低张力条件下耐心细致解剖有利于降低对甲状旁腺血运的影响。甲状旁腺的外观与其功能之间存在一定的不确定性，良好的血运保护是否能预防甲状旁腺功能低下的发生，尚需在双侧甲状腺全切手术后继续观察。